五、展望

近8年，本中心完成了艾滋病合并甲状腺癌手术43例，所有病理均是乳头状癌。其中男性33例，女性10例；平均年龄42岁，＞55岁有7例；肿瘤位于左侧腺叶16例，右侧腺叶20例，双侧腺叶7例；74.4%的患者行了单侧腺叶切除，绝大部分患者术后病理分期为Ⅰ～Ⅱ期（39例）；术后并发症1例，该患者术前合并淋巴瘤治疗后，术后继发肺部感染，经抗感染治疗后好转（表3-4-1）。除一例肺部感染患者外，其余所有手术患者术后3～5d出院，随访至今未发现肿瘤复发。实践表明HIV感染问题不是手术禁忌证，手术并发症的危险性并无增加。

表3-4-1　艾滋病合并甲状腺癌患者临床病理资料

1.积极监测　鉴于分化型甲状腺癌较好的预后，对甲状腺乳头状微小癌的积极监测可能是一种替代手术的方法，因为这些癌症大多不会进展，而那些进展的癌症在大多数情况下可以通过手术进行处理，对整体预后没有明显影响。有人认为，理想的观察对象是具有单发的甲状腺结节、边缘清晰、周围至少有2mm的正常甲状腺组织，没有恶性淋巴结、甲状腺外扩展或可疑的远处转移。这种理想的患者也应该由专家随访，并提供高质量的声像图，强调随访的依从性。

2.手术范围　如果计划进行手术，手术的范围是该指南所涉及的患者管理中的下一个临床决定。选择包括：甲状腺腺叶切除术、双侧手术（全甲状腺切除术）或双侧手术加颈部淋巴结清扫。与全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶切除术的优点是可以降低手术风险，并且在一些术前甲状腺功能正常的患者中可以保持甲状腺的正常状态。当FNA诊断的甲状腺癌的大小超过4cm，影像学上可能有局部侵犯，或术前发现异常结节时，应进行全甲状腺切除术。全甲状腺切除术的优势在于从一开始就进行一次手术，并且在诊断出癌症的情况下，能够更容易地在术后监测甲状腺球蛋白和进行颈部超声检查。

3.复发风险评估　根据术中病理特征，包括病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征，以及TSH刺激后（TSH＞30mU/L）、Tg水平和131I治疗后全身扫描等权重因素，美国甲状腺协会（ATA）将患者的复发风险分为低、中、高危三层，利用这一分层系统指导甲状腺癌患者特别是术后患者是否需要进行131I和TSH抑制治疗。(https://www.daowen.com)

（1）低复发风险，符合以下全部各项都属于低风险分层：无远处转移；肿瘤肉眼被彻底切除；肿瘤未侵犯周围组织；非侵袭性的肿瘤组织学亚型及未侵犯血管；若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影；合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检查发现≤5枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm）；腺体内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；腺体内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（＜4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAF V600E阳性。

（2）中风险分层，符合以下任1项：镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；高侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）；伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌；若行131I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影；淋巴结转移（cN1，病理检查发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均＜3cm）；BRAF V600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4cm）；BRAF V600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。

（3）高风险分层符合以下任1项：明显的甲状腺腺体外浸润；癌肿未完整切除；证实存在远处转移；术后高Tg水平提示远处转移者；合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）；甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（＞4处血管侵犯）。

4.关于131I和TSH治疗　①对高危复发危险分层患者强烈推荐131I治疗；对中危分层患者可考虑131I治疗，但其中若癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素，即使病理镜下显示甲状腺包膜外侵犯，该类中危患者经131I治疗后未能改善总体预后，可不行131I治疗；对低危分层患者，不推荐行131I治疗。②关于TSH抑制治疗的目标：对于高危复发患者，初始TSH目标值建议＜0.1mU/L；对于中危复发患者，初始TSH目标建议0.1～0.5mU/L；对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行131I甲状腺清除治疗，TSH目标建议为0.5～2mU/L。

（邓力撰写，练士贤审阅）