四、治疗
目前暂无针对HIV合并乳腺癌患者的诊疗方案。由于HIV本身的疾病特性及科普教育的缺乏，很多合并HIV的乳腺癌患者通常会倾向于放弃就诊治疗，导致临床数据的缺乏，从而无法形成全面的治疗指南，而大多数临床医生则是采用普通人群的乳腺癌指南进行诊疗。
乳腺癌治疗需要结合整体及个体化理念，对不同患者采用不同的治疗方案。其中局部治疗包括放射治疗及手术治疗，全身治疗包括化学药物治疗、靶向治疗及内分泌治疗。合并HIV的乳腺癌治疗在临床上具有一定难度，临床上需要及时调整观察。
1.手术治疗 HIV感染对外科手术干预治疗并无明显影响，但其带来的并发症如中性粒细胞下降则可能会影响后续患者术后恢复。需注意的是，中性粒细胞＜0.2×109/L时禁止手术。术前建议全身检查是否有远处器官转移，Ⅳ期乳腺癌建议姑息性化疗，不建议手术治疗。手术方式包括全乳切除术，其中有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术和腋窝前哨淋巴结活检术；保留乳房的乳腺癌根治术。对大多数HIV合并乳腺癌的患者，考虑就诊时患者肿瘤分期较晚及本身预后较差的情况，更多医生及患者本人更倾向于选择全乳切除术，保留乳房的乳腺癌根治术选择较少。
（1）乳腺癌改良根治术：适用于临床Ⅰ～Ⅱ期及部分ⅢA期乳腺癌患者，是目前临床上较常见的手术方式。①Patey术：切除患侧全部乳腺及清扫同侧腋窝淋巴结，保留胸大肌、切除胸小肌；②Auchincloss术：切除患侧全部乳腺及清扫同侧腋窝淋巴结，保留胸小肌及胸大肌。
（2）乳腺癌根治术：适用于Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者，肿瘤与胸大肌有明显粘连或胸肌间淋巴结考虑转移者首选手术方式。切除范围包括全部乳房及腋窝淋巴结、胸大肌及胸小肌。
（3）乳腺癌扩大根治术：适用于Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者，若病灶位于内侧则可以考虑，但目前临床上较少采用。切除范围包括全部乳房及腋窝淋巴结、胸大肌、胸小肌及内乳淋巴结。
（4）单纯乳房切除术：适用于早期非浸润型乳腺癌患者、微小癌。切除范围包括乳腺组织、乳头及部分皮肤。术后需配合放射治疗。
（5）前哨淋巴结活检术：适用于临床评估腋窝淋巴结阴性患者。前哨淋巴结定义为原发肿瘤通过淋巴管引流至特定区域的第一个淋巴结。可通过特定的示踪剂如蓝染或放射性核素来定位。若前哨淋巴结阴性则可认为可以免除腋窝淋巴结清扫手术。
（6）保留乳房的乳腺癌根治术：适应证为肿瘤＜5cm，乳房有适当体积，术后保持较好外观者；Ⅲ期乳腺癌患者（不包括炎性乳腺癌）经新辅助治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。禁忌证：妊娠期乳腺癌；多中心乳腺癌；炎性乳腺癌；无法获得切缘阴性。切除范围为肿瘤及周围部分正常乳腺组织，病理确认切缘阴性即可。术后需配合放射治疗。
2.化学药物治疗 乳腺癌易通过血道转移，单纯局部治疗可能无法完全治愈肿瘤。而乳腺癌术后辅助全身治疗如化疗则可以通过杀死亚临床隐匿微小转移灶来降低局部复发，减少远处转移，从而提高无病生存期及总生存期。
乳腺癌术后辅助化疗适应证包括乳腺癌腋窝淋巴结转移。若腋窝淋巴结阴性、雌、孕激素阳性、HER2阴性、肿瘤直径≤2cm、病理分级为Ⅰ级、无脉管侵犯及年龄≥35岁，则可以考虑免除辅助化疗，但具体选择因人而异。临床上认为术后一月内应开始应用辅助化疗，间隔时间过长可能会影响疗效。
乳腺癌化疗药物与HAART药物之间的相互作用可能会影响某些药物的疗效。既往研究显示接受化疗的HIV感染患者可能会出现更严重的不良反应。Hurley等发表了对佛罗里达州20名HIV感染患者和乳腺癌患者的回顾性研究，发现HIV感染患者对化疗的耐受性很差，3级和4级骨髓抑制发生率较高，而全程完成化疗患者则更容易进展为晚期艾滋病阶段。而Langenhoven等人则认为诊断HIV时的CD4+T细胞计数可能决定了化疗的耐受性。同时该研究发现了在化疗期间CD4+T细胞计数的持续性下降，从477 cells/m L到333个/mL。HAART药物包括核苷逆转录酶抑制剂、非核苷逆转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶链抑制剂。MD安德森癌症中心回顾既往临床数据发现INSTI的治疗副作用更少，而PI及NRTI则可能增加副作用，所以NCCN指南推荐首选INSTI药物。(https://www.daowen.com)
术后化疗方案，则按普通人群NCCN乳腺癌指南进行。研究表明，含蒽环类与紫杉类的方案疗效稍优于不含紫杉类，对于淋巴结阳性患者，在蒽环类为基础的化疗方案中序贯加入紫杉类药物可显著提高疗效。常用的化疗方案有以下5种。
（1）以蒽环为主的药物方案：如AC（多柔比星60 mg/m2，iv，D1；环磷酰胺600 mg/m2，iv，D1；21 d为一个周期，共4周期）、EC（表柔比星100 mg/m2，iv，D1；环磷酰胺600 mg/m2，iv，D1；21 d为一个周期，共8周期）。
（2）蒽环类与紫杉类药物联合方案：如TAC（T：多西他赛75 mg/m2，iv，D1；多柔比星50 mg/m2，iv，D1；环磷酰胺600 mg/m2，iv，D1；21 d为一个周期，共6周期）。
（3）蒽环类与紫杉类药物序贯方案：如AC环类方案（多柔比星60 mg/m2，iv，D1；环磷酰胺600 mg/m2，iv，D1；21 d为一个周期，共4周期）（序贯紫杉醇80 mg/m2，iv，D1，每周一次，共12周；或紫杉醇175 mg/m2，iv，D1，每3周一次，共12周；或多西他赛100 mg/m2，iv，D1，每3周一次，共12周）。
（4）对于有一定复发风险，但蒽环类药物禁忌或不能耐受的患者，则可推荐不含蒽环类药物的联合化疗方案：TC方案（多西他赛75mg/m2，iv，D1；环磷酰胺600mg/m2，iv，D1；21 d为一个周期，共4周期）。
（5）卡培他滨的强化（联合或序贯）治疗可考虑在三阴性乳腺癌中使用。
化疗药物引起的骨髓抑制首先表现为中性粒细胞下降，其次为血小板下降，最后表现为红细胞的减少。中性粒下降一般发生在化疗后8～10 d，最低点在10～14 d，之后则缓慢回升。化疗期间应定期复查血常规及肝肾功能，及时对症处理。应用蒽环类药物可能会导致心脏毒性，表现为后负荷增加或收缩能力下降。右丙亚胺可对心脏起保护作用。
3.内分泌治疗及靶向治疗 激素受体阳性的乳腺癌患者对内分泌治疗十分敏感，可有效改善该分类患者的预后。通常建议在化疗药物应用后再序贯使用内分泌治疗。内分泌治疗包括：选择性雌激素受体调变剂、芳香化酶抑制剂、卵巢去势、孕激素等。绝经前患者建议使用选择性雌激素受体调变剂（他莫昔芬等）、卵巢去势联合他莫昔芬或第三代芳香化酶抑制剂。绝经后患者辅助内分泌治疗的方案建议第三代芳香化酶抑制剂。研究显示HIV合并乳腺癌患者对内分泌治疗耐受较好。但蛋白酶抑制剂（PIs）类药物会减弱他莫昔芬等选择性雌激素受体调变剂药效，或进一步增加芳香化酶抑制剂的毒性作用，所以内分泌治疗时建议尽量较少使用PI类药物。对于HER2受体阳性的乳腺癌患者，则建议使用曲妥珠单抗靶向治疗，若淋巴结阳性，则考虑与帕妥珠单抗联合双靶治疗，同样HIV合并乳腺癌患者对靶向治疗耐受较好。有条件使用内分泌治疗及靶向治疗药物的患者都应积极治疗。
4.临床病例分享 患者女，55岁，已绝经。因“发现左乳肿块8个月”收治入院。患者8个月前发现左乳肿块，未予重视，近期自觉肿块增大。入院时体检见双乳形态对称，发育正常，乳房皮肤正常。左乳外上象限可扪及大小为30mm×20mm肿块，分叶状，边界欠清，活动度可，无压痛，皮肤无粘连。无乳头溢血溢液。患侧腋窝未扪及淋巴结，对侧腋窝未及淋巴结。左右侧锁骨上未及淋巴结。双侧无副乳。入院时我院彩超：见左乳外上象限低回声团块，边界清，形态不规则，大小27mm×13.8mm，CDFI见少量血流，BI-RADS 4b级。左侧腋窝见数枚低回声团块，边界清，大者16.7mm×8.4mm，见淋巴门及血流。患者已发现HIV抗体阳性20年，HAART治疗10余年。否认高血压、糖尿病等其他基础疾病，否认手术病史。
入院后完善相关检查，术前血常规、肝肾功能正常。CD4绝对值为336.71cells/μL，CD4/CD8比值为0.51，甲胎蛋白为7.61。入院后2 d全麻下行左侧乳腺癌改良根治术（左乳切除术+左侧腋窝淋巴结清扫），手术顺利，术后恢复可。术后病理：（左乳）浸润性导管癌，伴神经内分泌分化，SBR分级Ⅲ级（腺管形成3分，核级3分，核分裂象2分，总分8分），伴导管原位癌（约占20%，中等核级，粉刺样坏死）。浸润癌最大径3cm。未见明确脉管癌栓及神经侵犯。周围乳腺呈腺病改变。乳头、乳腺表面皮肤及基底切缘均未见癌累及。腋窝淋巴结（2/24）见癌转移。免疫组化：ER（5%+）、PR（-）、Her-2（+++）、Ki-67（70%+），FISH（阳性）。
术后予以AC-THP（多柔比星90mg+环磷酰胺900mg×4周期序贯多西他赛130mg×4周期+赫赛汀首剂384mg，后续288mg+帕妥珠单抗首剂840mg，后续420mg）化疗方案，定期随访未见肿瘤复发。