1.3.5 慢性疼痛综合征
图1.8 混合痛：痛觉感受器痛（1和2）、神经痛（la和3）和继发性疼痛（1b和6）
疼痛障碍是一种独立的功能失调，当最初的疼痛源消失后，疼痛障碍仍会继续发展。慢性疼痛综合征是疼痛慢性化的一种极端方式（图1.9）。肌肉骨骼系统中不同区域的感受器会同时受到影响。大量的神经反射回路形成，并且相关的症状优先表现出来。当最原始的疼痛开始失去重要地位时，疼痛的感知、处理、反应以及传播会形成自身的循环。
除了疼痛刺激/伤害感受器/传入纤维的正常处理过程，疼痛感知、运动及自主神经反射的信号传输，同样也存在一个从大脑（图1.10中的5）直接到伤害感受器（2）或是传入神经纤维（1c）的传导通路。这意味着疼痛的恶性循环可以被神经中枢的控制区域激活。当传入神经纤维受到刺激，疼痛信号会分布于脊髓的相应节段，引发运动反应，导致感受器及神经病理性改变后的传入神经纤维受刺激。
学习演化在神经细胞发展为慢性疼痛综合征的过程中具有重要意义。当一个不断重复的疼痛刺激作用于神经细胞时，它的放电更加频繁，并最终开始自发性放电（Zieglgänsberger 1986）。在神经细胞内，这一过程被激活，使得细胞会从短暂的突触激活状态（例如，一次疼痛刺激）转变成长时程的适应性改变，参与形成神经细胞的“疼痛记忆”。当神经细胞被一些神经递质如L-谷氨酸或P物质激活时，钙离子将从细胞质流入细胞内或从细胞内钙库中流出。
当持久或经常性疼痛反复发作时，神经细胞的反应性会改变。更多的不同类型蛋白质和肽类（例如受体和离子通道）的重建正是神经细胞反应性改变的结果（图1.11）。当细胞不再受到持续的刺激时，细胞需要一段时间去遗忘这种变化的产生（Zieglgänsberger 1986）。
图1.9 疼痛范围从急性到亚急性再到慢性。慢性疼痛综合征是一种极端的慢性疼痛
图1.10 肌肉骨骼系统慢性疼痛症状。骨骼肌肉系统中疼痛循环是独立的。例如，当信号从痛觉感受器（2）或传入纤维（3）通过脊髓（4）传入大脑时，它们随即会被作为内源性刺激传回痛觉感受器或传入神经，通过脊髓反射弧形成进一步循环。信号传入肌肉，肌肉收缩并且作为内源性刺激传递回痛觉感受器及传入神经。为了维持这一循环，外周痛觉刺激必须以外源性刺激形成激活
图1.11 疼痛加工神经细胞的学习过程（Zieglgänsbeiger and Tölle 1993）。痛觉脉冲通过传入纤维传递到脊髓的突触。在此，L-谷氨酸（GLU）和P物质（SP）被释放出来。L-谷氨酸促进钙离子（Ca2+）流入神经细胞。P物质释放细胞内储备的钙。神经细胞中钙离子数量越多，神经细胞的兴奋性就越强，从而增加了神经细胞向大脑的传递。当疼痛刺激出现时，这种情况发生得越频繁，神经细胞释放的速度就越快
肌肉骨骼系统中的疼痛障碍通常需要一个伤害性刺激来维持疼痛的恶性循环。尽管外源性的伤害性刺激强度可能很小（图1.10中1和1a），但是它仍可在敏感系统中引发整体的反应。骨科疼痛的治疗，可通过下列手段，阻断引发疼痛的恶性循环：
●使用适当的药物、心理疼痛治疗和物理方法使得独立的疼痛周期被阻断
●无论有多微小，尽力去除外源性疼痛刺激及外周的伤害性刺激
●治疗措施包括：局部麻醉
●局部抗炎治疗
注(https://www.daowen.com)
当患者表现为肌肉骨骼系统的慢性疼痛综合征时，来自周围的痛觉传入应该得到相应的治疗。
●基于病因的骨性疼痛治疗
慢性肩、颈、背或关节疼痛表现为慢性疼痛综合征，通常与某一个有机体结构有关，但是疼痛的程度是不成比例的。当最初的症状减低到最小时（由于自发性缓解或药物治疗），这时应当重点关注肌肉张力增加、关节错位和姿势改变等继发性疾病。
慢性疼痛综合征在肌肉骨骼系统中发展的前提，是伤害感受器和（或）传入纤维（图1.10，3）的慢性反复刺激。在中枢神经系统中，加强的疼痛感知、疼痛处理、疼痛表达会强化骨骼肌肉系统中的慢性疼痛，这时内源性抑制系统会大量关闭。这表明当外周出现一个微小的刺激，不管是生理性的还是病理性的，在感知过程或处理过程中都会被放大，结果出现一种过度表达的疼痛。这种病理过程的发展，需要某些特定的倾向，换言之，即某种习惯、神经结构和代谢状态，参与了肌肉骨骼慢性疼痛综合征的发展过程。然而，最终，还是需要一个外周的持续性伤害输入，以维持神经系统的神经环路。
骨骼肌肉系统中慢性疼痛综合征发生的前提条件：
●伤害感受器和/或传入纤维的慢性反复刺激
●增加的疼痛感知
●疼痛处理
●疼痛表达
●某些倾向
●进一步的外周伤害性输入
进一步的原因，例如：躯体化倾向、抑郁、对于工作的不满和社会经济背景可以促进慢性疼痛综合征的维持或进展（Linton 2001；Pincus et al 2002；Ellert et al 2006）。这些情况下，通常需要多种模式治疗方法。
慢性疼痛综合征发生的前提是可活动的颈椎、腰椎节段。慢性反复的刺激发生在关节突关节囊的感受器和脊髓神经的传入神经。刺激会表现出不同强度并持续很长一段时间。当疼痛所需的前提条件出现时，疼痛的意识、疼痛的处理、疼痛的表达就会增强。在正常运动时，进一步的外周疼痛输入组成了重复的，有时甚至是极其微小的伤害感受器和传入神经的刺激。
疼痛治疗包括完全阻断外周伤害感受器，例如：通过反复应用局部麻醉。
注
在肌肉骨骼系统的慢性疼痛综合征案例中，治疗方案在于减少外源性疼痛的输入，甚至是消除它。
在治疗肌肉骨骼系统的疼痛障碍时，心理治疗应贯穿始末，这十分重要。
（徐增 郑根江 译，吴晓东 李星宇 袁文 审校）