2.2 临床检查
注
骨骼肌肉系统的临床检查着眼于全身骨骼肌肉系统的检查，包括神经系统检查和特殊的手法检查。
即使疼痛只局限于特定部位，也是需要进行全身检查的。
示例
难治性下腰痛有可能起源于第1跖趾关节。进行全身检查时可发现
趾僵硬，这种关节僵硬引起的运动障碍会影响步态模式，并被认为是导致疼痛的原因。因此，它是要处理的主要区域。
骨科的全身检查主要包括：视诊、触诊和对运动系统的检查。
视诊：骨骼肌肉系统疼痛会引起特征性的姿势和行为改变。髋部和膝部疼痛的患者行走时会出现一瘸一拐的现象，而患有骶髂关节（sacroiliac joint，SIJ）疼痛或坐骨神经痛的患者往往具有典型的不对称步态。医生要重点观察患者在检查室里走来走去、穿衣和脱衣，以及爬上检查床的情况。
骨科疼痛的检查程序：
●全身骨骼系统检查
●神经系统检查
●手法检查
触诊：在触诊过程中可对典型的压痛点进行评估。然而这些压痛点不总是与疼痛的来源相对应，最好让患者指出疼痛的主要部位，例如特定的棘突。如果医生认为对诊断有帮助，在检查后立即用笔进行标记，并行局部痛点封闭。当试验性治疗能够使患者从疼痛中解脱出来，那么针对本次疼痛治疗的方法就找到了。
示例
部分颈椎病患者会出现局限性肩胛骨内侧缘压痛。
示例
Baastrup病（腰椎棘突撞击病）会出现下腰椎棘突之间有压痛点。
运动系统的检查：骨骼肌肉系统的评估中常用中位一零点法测量活动范围，脊柱节段性或者关节慢性疼痛常会导致永久性姿势改变，关节囊和肌肉挛缩，进而引起活动范围的受限。为了更为客观地记录疼痛的情况，这些变化需要被量化精确。脊柱特殊的手法检查常用来诊断单个节段的活动受限或完全活动障碍。在下颈椎和胸腰椎上，使用棘突相对于上下节段的棘突活动度检查该节段的活动度，六个运动方向都要检查（后伸、前屈、左右屈曲、左右旋转）。一般要求患者坐下进行检查（Bischoff 1997），以保证骨盆不旋转（图2.1，图2.2）。
通过评估“超车”现象（Vorlauf），可以让医生快速确定腰椎区域的节段性功能紊乱。当患者站立时，医生将他或她的双侧拇指放在某个椎体水平两侧，中线旁开大约1 cm的位置。检查者用力按压拇指紧贴椎旁肌，这可使当患者缓慢向前弯曲时，拇指会跟随肌肉向上移动，而非皮肤。根据Bischoff（1997）的方法，这种Vorlauf现象是由于健侧的相对活动性更好，使健侧拇指向上移动更多造成的。然而，应排除位于检查区头端的脊柱关节的活动受限或障碍（图2.3，图2.4）。
图2.1 侧屈向左时胸椎节段活动度的评估
图2.2 向右旋转时腰椎节段活动度的评估
图2.3 评估腰椎Vorlauf现象时的手部位置
图2.4 评估腰椎的Vorlauf现象（右侧L4的Vorlaf现象为阳性）
Vorlauf现象也可以用来检查骶髂关节（SIJ）的活动度。SIJs的其他测试包括脊柱测试和腿长差异测试（图2.5～图2.8）。(https://www.daowen.com)
帕特里克试验或费伯试验（Patrick’s test or FABER test）是另一种可以检查出骶髂关节紊乱的功能测试。患者取仰卧位，一条腿弯曲，脚踝放在对侧膝盖上，形成数字4的形状［这是德语中“Vierertest”（四点试验）和“Viererzeichen”（四星座）的来源，即Maigne测试（四字试验）］。当医生将屈曲的膝关节向下推时，腰椎前凸并扭转。如果关节囊受到刺激，脊椎关节触发疼痛或疼痛加剧（图2.9）。
图2.5 脊柱测试。起始体位：患者站在检查者面前。检查者将左手拇指放在S1棘突上，右手拇指放在髂后上棘下缘，以评估右侧
图2.6 脊柱试验。方法：患者以直角抬起单膝（a）。正常情况下，被评估侧的髂后棘会下降（b）。在病变的情况下，抬起腿时骨盆保持不变
图2.7 当测试可变腿长不一致时，患者仰卧在检查台（a）上。检查者用两个拇指在同一水平上抓住患者的脚踝（b）
图2.8 让患者坐起来，同时保持双腿伸展（a）。如果在这个运动过程中，一条腿的伸展比起始位置低很多，这意味着骨盆扭转或SIJ融合（b），取决于“腿长差异”的程度。根据Bischoff（1997）的说法，腿长相差超过2 cm是骨盆扭转的征兆
图2.9 帕特里克测试或费伯测试（梅涅测试中的图4）
如果检查者用另一只手将患者的骨盆固定在检查台上，可以进一步确定病理变化（图2.10）。
除了活动范围外，检查过程中疼痛的位置（内收肌、粗隆、髋关节、骶髂关节）和运动结束时的感觉，同样有助于判断疼痛的位置和性质（Bischoff 1997）。
在颈椎病患者检查过程中常显示颈椎活动度受限，通常只有特定的节段会受到影响。
寰椎横突的运动范围可作为评价头颅关节（C0-C1）的指标。检查时需要侧向弯曲测试和旋转测试（图2.11，图2.12）。颈椎的基本检查还包括颈部后伸试验（Glisson试验/颈部后伸试验）和压颈试验。
整个脊柱节段的评估是使用中位零点法进行的。
为了诊断和监测慢性脊柱疼痛疾病的进展，在疼痛治疗过程中检查和记录脊柱的活动范围是极其重要的。这一点尤其适用于个体疼痛治疗措施的评估。运动的评估可以让医生了解患者哪些运动方向是无痛的，哪些方向会引起脊柱节段性疼痛，有助于帮助医生确定治疗疼痛的方案。例如在治疗活动受限时，疼痛疗法应始终在无痛的活动范围内进行治疗（Dietrich 2003）。
特殊的体格检查主要用于功能性脊椎疾病的精确诊断。在诊断疼痛时，最重要的是要确定疼痛产生的初始动作，是在运动开始、运动过程中还是运动结束时出现的。运动开始时出现疼痛，表明存在炎症变化或慢性退行性疼痛综合征。运动结束时出现的疼痛意味着存在机械性障碍（例如在退行性变化的第一阶段）。
图2.10 帕特里克试验期间骨盆的附加固定
图2.11 评估C0-C1旋转时的起始位置
图2.12 评估C0-C1旋转时的最终位置
示例
慢性复发性颈椎病：在体检评估中，通常发现颈椎向某一方向侧屈和旋转的疼痛较少，这可以作为Glisson脊柱后凸牵引和运动疗法的起始体位。
在评估活动度时，每个单独的关节和脊柱节段应始终使用相同的起始位置，以确保疼痛标准的一致性。