4.6 治疗性局部注射治疗
注
将局麻药、抗炎药和消肿药的混合液注射至脊柱周围的伤害感受器附近，可以有效地治疗脊柱的原发性疾病（图4.8）。这样，可以避免对全身施加不必要的药物。
患者的病史和用药史的采集为局部封闭注射部位的选择提供了重要线索（见第2章“病史”“临床检查”和“神经系统-骨科检查”）。可通过使用盐水溶剂或造影剂的诊断性局部麻醉或局部疼痛激发获得进一步指导（见第2章“疼痛诊断的试验措施”）。
根据治疗目的，可使用局部麻醉药，类固醇或两者的组合进行治疗性局部注射。有时也使用纯盐溶液：高渗溶液对水肿组织具有渗透抽吸作用，并可稀释炎性介质。
治疗性局部麻醉（therapeutic local anesthesia，TLA）是TLIT的基本部分。稀释（0.5%～1.5%）的局部麻醉溶液即是封闭敏感伤害感受器和已发展成伤害感受器的神经纤维所需要的剂量。这带来了以下效应：
●疼痛减轻
●神经兴奋性降低
●局部血流量增加
在局部麻醉剂浸润组织后，可逆地关闭伤害性感受器和传入性纤维。这就消除了痛觉传递的兴奋性、敏感的终末感受器和传递疼痛信号的敏感神经纤维，并在局部水平上以可逆的方式执行。对局部麻醉药的敏感性随着神经纤维的直径的增加而降低。因此，敏感神经纤维一般首先被抑制，加大剂量才会抑制运动神经纤维。TLA直接针对敏感神经纤维。局麻药可降低膜对阳离子，特别是钠离子的通透性。这导致膜兴奋性下降及膜的渗透性水平降低。
注
采用高浓度的完全性麻醉剂进行局部阻滞时，运动神经阻滞是不必要的，因阻滞主要目的是降低神经的敏感性并提高疼痛的阈值。
图4.8 TLIT对肌肉骨骼系统伤害感受器的影响。使用局部浸润或神经阻滞（2和3）可封闭伤害感受器和传入纤维。伤害感受器-肌肉张力-适应性姿势调整的这个循环（2、3、6、1a）可在肌腱附着点和肌肉中使用局部浸润麻醉后被阻断。自主功能反应（7）可通过交感神经链阻滞而被抑制
基于神经生理学的TLA测量打破了肌肉张力和伤害感受器兴奋之间的关联（Zimmermann 1993）。伤害性感受器在神经阻滞后可导致疼痛和神经兴奋性降低，局部血流量增加，持续3～8小时，具体取决于所施加的局部麻醉剂的作用持续时间。经验表明，疼痛缓解持续时间长于局部麻醉的预期持续作用时间。尤其是重复给药时。兴奋性降低的状态持续存在，因此可以连续几天获得一系列8～12次浸润的持续性效应。
多次将局部麻醉剂渗入伤害感受区域及传入神经纤维，可导致过度活跃的神经元脱敏，疼痛感知和运动或自主神经反应所需的神经冲动的频率和强度下降。(https://www.daowen.com)
注
反复给予TLA可防止慢性疼痛的发生（图4.9）。
如果慢性疼痛化已经开始，重复使用TLA破坏了姿势代偿-神经刺激-肌肉张力增高和神经水平疼痛这样的恶性循环。伤害感受器的脱敏和传入纤维刺激阈值增加，导致相同的机械刺激将引起较少的疼痛。在这个阶段，必须通过缓解性体位、自主运动等方式来实施病因治疗。在慢性脊柱疼痛综合征中，重复使用TLA可令感知和传入神经纤维中疼痛感觉和疼痛处理减少（Zieglgänsberger 1986）。
Rydevik（1990）、Olmarker和Rydevik（1993）研究了神经和神经根的反应性炎症变化（例如，由于椎间盘组织脱垂所致）。他们证实，明确的慢性压迫会引起神经根的炎症和水肿。这种变化可通过注射利多卡因来预防（Yabuki et al 1996）。
大多数局麻药也可作为血管扩张剂，因此浸润区的血流量明显增加。然而，这也意味着注射药物可以通过循环系统更快地清除。然而，在大多数情况下，在用于脊柱症状的局部注射治疗中没有使用血管收缩剂的指征。局麻药给药的主要副作用为血药浓度过高时的心血管并发症和过敏反应。然而，这些并发症是罕见的。
每次注射治疗时最多使用10 mL 0.5%～1%局部麻醉剂，以避免血药水平升高。通过不断抽吸可避免注入血管。
TLIT的可选药物：
●利多卡因（0.5%）是一种快速起效和长时效的局麻药
●布比卡因（0.25%）具有脂溶性，优选用作长时效麻醉剂。当使用浓度高达0.25%时，可产生持久的镇痛作用，且运动活动大部分未受影响
●罗哌卡因（2 mg/mL）是一线的局部麻醉剂，具有明确的疗效。其神经阻滞的优势在于对感觉神经具有选择性的阻滞效果
作为骨科疼痛治疗的一部分，类固醇可在最初和进一步局部注射治疗期间应用。治疗重点是伤害感受器和传入纤维周围区域的炎症区域。类固醇可中和引起疼痛的前列腺素和白三烯（Wehling 1993）。因此，它除了具有抗炎作用以外，还具有局部镇痛效果。推荐使用具有高受体亲和力的类固醇，如曲安西龙。需要足够高浓度的活性药物浸润疼痛刺激部位，以确保类固醇与周围炎症部位之间有效的药物相互作用。因此，一般使用口服药物如类固醇激素不作为骨科疼痛治疗的一部分，仅在特殊情况下使用。疼痛源处的类固醇浓度应维持较长时间。同时，应限制糖皮质激素的全身灌注，以限制对整个生物体的药物负荷。最好按照这些指南使用晶体混悬液形式的糖皮质激素制剂。因此，我们在治疗急慢性神经根病时主要使用醋酸曲安奈德和曲安奈德。我们的研究（Barth et al 1990）表明，局部给予5～10 mg这些类固醇可使周围组织中的所有类固醇受体饱和。当类固醇按此方法，以疼痛综合征周期性治疗的1～3倍剂量给药时，预计不会产生明显的副作用（例如，持续抑制人体自身皮质醇的产生）。然而，使用各种类型的阻滞药物，包括类固醇激素和局部麻醉剂等成分，均存在过敏反应的风险（见第10章）。
图4.9 经治疗性局麻8～12次后，痛觉感受器和传入纤维兴奋性降低。痛觉感受器和传入纤维的刺激阈值因反复的疼痛刺激而升高，恢复到正常水平。附加使用电疗、物理治疗和热处理进一步加强了这种效果
关于肌肉痛点和肌腱痛点的局部注射治疗及脊柱疼痛节段的注射治疗，其不同的注射途径、适应证和注射技术细节详见本书后部分章节 （参见第5章“5 脊柱：解剖，疼痛感受和疼痛信号的分布”）。