4.11.1　概述

对痛觉感受器及其调节系统的充分认识，有助于脊柱疾患中多模式药物联合治疗方案的制定（见“1.3　伤害性感受与慢性疼痛”）。从外周神经末梢刺激到大脑皮质感知，疼痛可通过特定作用于个体系统的药物来调节和抑制。

环加氧酶系统在痛觉感受器中显得尤为重要，环加氧酶抑制剂主要作用于外周神经。相反，阿片类药物及其特异性受体主要作用于中枢神经系统。阿片类药物也可作用于外周的阿片受体，这些受体由外周组织的炎性刺激产生，或是一种静止状态的功能性受体。因此，阿片类药物可用于局部镇痛，如关节腔内注射。

图4.19　（续）伤害性感受信号由外周感受器发出，与A5和C纤维的功能偶联。信号传导是通过钠离子快速内流，进入细胞内去极化所介导的。局部麻醉剂，可以阻止这种信号传导，并与使用剂量相关，当剂量足够大时，可以完全阻止神经传导。伤害性信号传导至脊髓的第一级神经元时，与多种调节过程有关。细胞兴奋性的传导是通过释放兴奋性递质，如P物质、降血钙素相关神经肽、谷氨酸或神经激肽来实现。当痛觉由第一级神经元传递至第二级神经元的过程中，多种过滤系统和调节系统发挥作用。抑制疼痛和抑制神经传导的下调机制包括内啡肽和脑啡肽，在此过程中具有重要作用。当疼痛刺激较重，或是一种长期慢性的刺激时，容易导致脊髓内部永久性的细胞改变（“神经可塑性”），产生永久性的疼痛感受加剧，上述情况可见于某些特殊的病例中。这些超敏化的过程往往发生在n-甲基-D-天冬氨酸盐（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体通道开放时，此时脊髓神经元反复兴奋，钙离子发生内流。NMDA受体阻滞剂，如氯胺酮可在较小剂量下影响脊髓的超敏化。(https://www.daowen.com)

阿片类药物与脊髓的μ或δ受体相结合，会导致钙离子内流减少和伤害感受性中间神经元的剂量依赖性去极化水平升高。伤害性感受器在脊髓中的抑制也会受到α2受体激动剂（可乐定）、GABA-B受体激动剂和5-羟色胺受体激动剂（5-羟色胺）介导。

注

在临床中联合使用不同的药物镇痛（如环加氧酶抑制剂、阿片类药物、局麻药物、α2激动剂、NMDA受体拮抗剂），也是多模式药物联合治疗的一部分。除上述药物以外的均为辅助性镇痛药物，而并非止痛药，然而这些辅助性镇痛药物缓解疼痛的同时，可以大大减少副作用的 出现。