4.11.4　阿片类药物管理

长期使用阿片类药物治疗慢性肌肉骨骼疼痛的方法存在争议，原因有二：首先，阿片类药物对该类疼痛的疗效不佳或根本没有疗效；其次，这些药物均有相当大的副作用。因此，对于特定患者使用阿片类药物是否合理，需要仔细评估。此外，应定期尝试暂停阿片类药物治疗。如果决定长期使用阿片类药物，应根据基本需要使用缓释药物。剂量间隔应以药物的半衰期为指导（图4.26）。

对于爆发性疼痛，在可能的情况下额外开具有相同活性成分的速效药物。当阿片类药物的有效性逐渐降低时，首先应质疑阿片类药物的敏感性，并增加剂量。如果药物继续无效，或是副作用变得无法忍受时，应考虑改用其他阿片类药物或更换给药途径。使用相当止痛剂量为指导（参见“与吗啡相比的有效强度”，表4.6），建议将初始剂量至少减少1/3。同时，还须考虑伴随的心理状况，并采取相应的心理治疗干预措施。

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图4.26　阿片类药物的血浆浓度取决于剂量间隔和半衰期

阿片类药物在老年人群和多发病病例中的应用

老年患者的用药情况不能总是简单地依据日历和其年龄来判断。生物年龄、多发病和使用多种药物以及智力退化和/或心理社会剥夺的威胁等是更为重要的用药评判依据。重要的是要记住，老年患者的药代动力学特征会发生变化。在临床实践中，阿片类药物的初始剂量应减少30%～50%，剂量间隔应更长，并在必要时在家属的帮助下密切监测治疗结果。表4.7和表4.8提供了在出现肝功能衰竭或肾功能衰竭时，使用的阿片类药物的信息。

辅助药物在阿片类药物治疗中的应用

预防性使用泻药（例如默维可、吡苯氧磺钠、杜密克）作为辅助药物。在整个阿片类药物治疗期间，某些情况下需要联合使用几种药物。在阿片类药物使用剂量正确时，止吐药通常仅在治疗初期才需要使用。对于阿片类药物相关的中枢症状，例如镇静、昏睡或幻觉，应予对症治疗，而不是预防性治疗（表4.9）。