8.3.1 胸椎神经根镇痛
原则
向椎体后外侧的椎间孔关节突区注射局麻药（必要时可混合类固醇激素）。
指征
任何难治性的肋间神经痛或类似肋间神经带状分布区域的疼痛，不管是同侧或双侧放射痛均是胸椎肋间神经镇痛（thoracic spinal nerve analgesia，TSPA）治疗的指征。
方法
为了进行TSPA治疗，必须首先穿刺接触到横突的表面。随着胸椎棘突角度的变化，棘突与横突的相对位置也在发生变化。T4～T9，棘突位于同一节段的横突尾端，至下一个节段的水平。而在高于T4水平或低于T9水平，横突与对应的棘突较为接近（Wolber 1999）。棘突和横突之间的纵向距离在2.5～3.5 cm（图8.3）。
在注射治疗之前，需要获取最近的胸椎X线片作定位之用。患者可以俯卧于脊柱后凸台上，处于后凸体位并全身放松，双臂垂于两侧。当不具备脊柱后凸台时，也可采用坐姿进行注射。
T1～T4神经根 定位棘突下缘，做一水平线。横突线在此线上棘突旁开3 cm处。胸椎X线片可以用于进一步定位使用。横突位于同一节段棘突下缘的头端2 cm处。将长6～8 cm的针垂直朝向相应的横突插入。当针尖突破深筋膜后，将针略微回缩。穿刺的方向是尾倾20°、内倾30°～40°。当针尖接触到骨面后，将针再插入1～2 cm，然后回抽，每个节段注射1～2.5 mL药物。
T5～T9神经根 定位T5、T6、T7、T8、T9棘突的下缘。横突的定位，首先在棘突下缘作一条水平的棘突线，在此线头端3 cm，棘突旁开3 cm处，即为横突的投影点（所谓双3 cm法）。先将针朝向横突垂直插入皮肤，接触骨面之后将针完全退出肌筋膜后，尾倾20°和内倾30°～40°角插入针头。当与骨面的接触消失后，将针再深入1～2 cm，然后回抽无血液后，注射1～2.5 mL/节段。
对于没有经验的医生来说，明确与横突的接触是一个要点。在胸椎节段，横突的隆起处明显比小关节突更靠背侧（图8.4）。因此，在胸椎小关节浸润术时（详见下文“胸椎小关节浸润”）横突的接触可用于定位，以帮助医生确定进针深度。换句话说，与横突的骨接触深度不会深于与小关节突的骨接触深度（图8.5a，b）。因此，在TSPA术的第一步，应当首先与横突发生骨面接触。
图8.3 胸椎骨骼后视图。棘突与横突的位置关系：T4～T9，棘突位于下位脊椎横突的下方。这两个解剖点的距离在T4以上或T9以下更为接近
图8.4 上胸椎骨骼右后外侧图。在胸椎节段，横突的骨性隆起明显位于小关节突的后方，即在浸润过程中，与横突的骨性接触深度不能超过与小关节突的骨性接触深度
图8.5 胸椎MRI横突图像。a.横突位于椎旁3 cm，深度约2.5 cm。b.胸椎小关节位于椎旁1 cm更深处（约4 cm深）
胸椎神经镇痛的效果 患者可能主诉节段性感觉异常。为达到充分的镇痛效果，每节段应浸润1～2 mL。由于麻醉剂会扩散，只要针头达到靶点的几毫米范围内，都能获得最佳阻滞效果。
TSPA注射步骤
见图8.6～图8.26。
图8.6 TSPA是在患者坐下来，颈椎和胸椎屈曲的情况下进行的。患者的双臂垂在身体两侧。颈椎屈曲，更容易触及脊椎的突起（如C7棘突）。医生的助手站在患者的前面。用脉搏血氧计监测氧饱和度和心率。主治医生或助手在整个过程中口头问询并监护患者的情况
图8.7 定位C7棘突时手法（图7.9）
图8.8 标记C6和C7棘突尖端
图8.9 为了更好地触及和定位T7的棘突，可用两个拇指从中线划过肩胛骨内侧缘（margo内侧肌），向外侧滑至肩胛骨下缘（下角）。T7棘突即位于此水平。使用X线定位则可以更可靠地识别T7棘突
图8.10 标记左肩胛骨下缘。T7棘突位于此水平
图8.11 触诊后，标记其余棘突直至T7棘突(https://www.daowen.com)
图8.12 在右手侧标记T5对应的穿刺点。将直尺水平放置于T5下缘，过T5棘突下缘做一条水平线。由于横突旁线位于棘突水平旁开3 cm处。故在水平右侧旁开3 cm处进行标记
图8.13 在骨骼解剖示意图上定位横突旁线位置，其位于T5棘突下缘水平旁开3 cm处
图8.14 在解剖标本上定位横突旁线位置（后视图），其位于T5棘突下缘（蓝点标记处）水平旁开3 cm处
图8.15 T5横突的体表投影位于棘突下缘水平旁开3 cm，再向头端垂直上移3 cm处（即3-3原则）。做一条长度为3 cm的垂线，该垂线末端即为T5右侧TSPA穿刺点。用记号笔标记穿刺点，并确保标记点在消毒后仍可见
图8.16 在骨骼解剖示意图上定位右侧T5横突穿刺点
图8.17 在解剖标本上定位对应穿刺点。T5横突（红点标记处）位于棘突下缘水平旁开3 cm，再向头端垂直上移3 cm处（即3-3原则）。T5右侧TSPA穿刺点即在该垂线末端
图8.18 将手术铺巾置于穿刺点下方。消毒穿刺部位及周围皮肤，确认背部皮肤，尤其是注射部位处皮肤无破损及感染性疾病。助手协助固定患者头部及上半身位置
图8.19 首先，将穿刺针向横突方向垂直插入，直至触及横突。随后将穿刺针与注射器连接，此时左手背侧紧贴患者背部固定穿刺针。以此确保患者突然活动时穿刺针与患者的相对位置不会发生改变
图8.20 通过两指法保护第4-5肋间隙与第5-6肋间隙。为了能到达脊神经所在位置，首先应将穿刺针退回至皮下。随后内倾30°～40°角再次进针
图8.21 在骨骼解剖示意图上定位进针方向：穿刺针内倾40°
图8.22 在解剖标本上定位进针方向［后视图（a），头侧视图（b）］：穿刺针内倾40°夹角。穿刺点根据“3-3原则”确认（红点标记处）
图8.23 为了到达脊神经所在位置，当穿刺针接触到横突后，略向后退回，并将穿刺针向头侧倾斜20°，绕过横突，继续向尾侧进针1～2 cm。此过程中继续使用两指法保护肋间隙。完成上述操作后，回抽确认无血液、无空气、无脑脊液后，注入1～2.5 mL药物
图8.24 在骨骼解剖示意图上显示TSPA时，穿刺针最终到达位置。穿刺过程中，全程使用两指法保护肋间隙，并最终到达胸椎神经处
图8.25 在解剖标本上标记进行T5右侧TSPA时，穿刺针最终位置。穿刺过程中，全程使用两指法保护肋间隙
图8.26 在解剖标本上标记T5右侧TSPA的全程步骤（1-4）。在保证各步骤穿刺点位置与进针角度的前提下，造成肺损伤的可能性较低