8.3.3 肋横突封闭
原则
使用局麻药或必要时联用类固醇类药物对肋横关节囊内的伤害感受器进行暂时性阻滞。
除第11和第12肋骨外，所有肋骨均在横突处与椎骨相连接（肋横突关节）。
在注射之前需要触诊肋横突关节或相关疼痛刺激部位（如肋提肌）。肋横关节的伤害感受器可通过手法触诊诱发疼痛，好发部位位于T5～T9。
以棘突为平面，肋横突关节成角40°～60°。因此注射部位必须足够靠外侧，X线片有助于定位。
当患者取后凸体位时，在棘突线外侧3 cm处（即横突线）为注射部位。注射穿刺点按“双3 cm法”确定（见上文胸椎神经根镇痛）。使用“二指法”技术可保护肋间隙，以防止针头穿入胸膜内。根据患者的体型，一般选择6～8 cm的注射针头。针头以50°～60°的角度向内插入，直至接触到关节囊。回抽无血后，建议注射1～2 mL（不超过）局麻药，必要时可混合类固醇激素。也可在关节囊周围注射最多2 mL局麻药进行封闭。
肋横突封闭步骤
见图8.38～图8.48。
图8.38 让患者坐下，颈椎和胸椎屈曲，手臂下垂于两侧。屈曲颈椎更易触及椎骨突出部位（C7棘突）。使用脉搏血氧仪监测患者血氧饱和度和脉搏。定位C7棘突隆起处（参见图7.9）
图8.39 标记C6和C7棘突尖部，并触摸棘突下方的隆起
图8.40 穿刺点在T2右侧水平位置。将直尺水平放置在T2下缘，定位T2棘突下缘与右侧横突连线。横突连线位于T2棘突下缘水平及椎旁3 cm处，在椎旁右侧3 cm处标记
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图8.41 对应的T2横突位于横突连线末端上方2 cm处。该方法适用于T1和T4之间的注射（见第8.3.1胸椎脊神经镇痛）。作3 cm横突连线的垂直线，其垂线末端作为右侧T2肋横突封闭（CTB）的注射部位，记号笔做标记
图8.42 标记右侧T2处肋横突封闭（CTB）的注射部位。皮肤消毒后标记仍可见
图8.43 敷料置于穿刺部位下方。然后用无色消毒喷雾消毒皮肤。皮肤必须无破溃、无感染，尤其是穿刺部位。助手站在患者前方，协助固定患者的头部和躯干
图8.44 将穿刺针先垂直刺入皮肤，指向横突。双手辅助引导注射器，左手抵住患者确保稳定
图8.45 为了抵达肋横突关节，穿刺针针头首先要尽可能内倾。然后借助双指技术保护T1-T2和T2-T3肋间隙。穿刺针以50°～60°的角度内倾插入，直至到达关节囊
图8.46 骨骼模型上显示，在肋横突封闭（CTB）时借助二指法保护肋间隙
图8.47 胸腔解剖标本显示针头穿刺位置（后面观）：横突连线位于棘突连线外侧2 cm处。先从棘突下缘水平向右旁开3 cm画一条直线，T1～T4的横突则位于该水平线终点向头侧垂直线的2 cm处（红色针头）。在肋横突关节处向内50°～60°进针，直至进入关节囊内
图8.48 解剖标本（后面观）展示了最终进针位置（T4～T9之间的区域）和CTB注射步骤（1～3）。“双3 cm方法”（椎旁3 cm，头侧3 cm）适用于这个区域。应准确衡量距离和角度，降低肺损伤的风险
（王云洁 刘卓超 陈恺哲 译，陈宇 陈华江 审校）