9.4.7 硬膜外神经周围阻滞（外-周）
原则
采用椎板间斜入路和双针技术向硬膜外腔前外侧注入少量类固醇和局麻药。
适应证
侧方型腰椎管狭窄患者由于椎间盘突出和/或骨性压迫引起的单根腰神经根刺激。该技术还可以在术后瘢痕（椎间盘切除术后综合征）引起的神经根刺激的情况下实现靶向神经根周围阻滞。
操作
患者坐着注射。在L5棘突下1 cm和侧方1 cm处，以10°～20°的角度内倾插一根引导针，直到到达黄韧带，或者在某些情况下，就在这个点之前。将一根12 cm 29G的穿刺针插入引导针，直到感觉针尖触及骨质为止。如果过早触及骨质（椎板），则必须根据情况，沿冠状面或矢状面调整注射角度。Theodoridis等（2009）报道了L5-S1节段硬膜外神经周围阻滞的理想进针角度。在L5棘突下方向对侧15°的进针角度下，可获得最宽的注射通道（图9.157），即使不使用影像引导技术，也可对出口L5神经根和行走S1神经根提供最大的精确度。
在后路阻滞技术中，最好有腰椎正侧片，以评估椎间隙的大小。但当使用细的29G穿刺针时，大约20%的患者报告有轻微的放射痛，这种疼痛保持在可耐受的范围内。总共注射1 mL局麻药（罗哌卡因2 mg/mL，必要时添加5 mg曲安奈德作为超适应证使用）。在Teske等人（2011）进行的一项研究中，对L5～S1前外侧硬膜外间隙进行了解剖测量（图9.158a，b）和术中容积测量。他们的发现注射量少（0.9～1.1 mL）则不足以浸润L5和S1神经根。这种注射可以在CT引导下进行，以达到培训（学习曲线）和研究的目的。
硬膜外神经周围阻滞的疗效
硬膜外腔前外侧注入的药液可到达侧隐窝部位神经根，在L4～L5和L5～S1节段此处的神经根已从硬膜囊发出。此外，局麻药通过椎间孔达到脊神经节。少量稀释的局麻药通常可以减轻背部和腿部疼痛，但不会影响运动功能。只有不到5%的病例会出现暂时性瘫痪或跛行。必须事先将这点告知患者，并采取预防措施。
注
硬膜外神经周围阻滞的目的并不是像准备手术那样完全镇痛和麻痹硬膜外腔的脊神经。相反，其目的是减轻疼痛，并在引起疼痛的腰椎运动节段，使其受激惹的神经结构被阻滞。
硬膜外神经周围阻滞的步骤
见图9.158～图9.191。
图9.158 应用硅胶牙科印模材料填充硬膜外腔的前外侧，进行解剖学的体积测量。a.L5/S1节段的硬膜外腔前外侧测量体积；b.移出硬化的硅胶材料测量硬膜外腔体积
图9.159 患者、医师和助手的位置：患者坐在高的检查床上，脚放在凳子上。这确保腰椎处于最大后凸，从而获得最宽的经椎板入路。助手与患者交流进行监测并保持身体接触
图9.160 （a、b）采用斜椎板入路及双针技术行硬膜外神经周围阻滞时，将下腰椎（a）的正位片在医师的视线内故意反向放置（右=右）。在腰椎侧位片（b）中，棘突的大小可以在矢状面清楚地辨认出来。寻找正确的产生腰腿疼的椎板间隙，例如L5和（或）S1神经根受压部位在L5椎弓和骶骨上缘（a）之间。在脊柱侧凸、骨质疏松和各种类型的畸形存在时，也很容易看到椎板间隙。当触摸清楚解剖标志点时，适当长度的穿刺针（至少12 cm）可以轻易通过它
图9.161 患者的触诊和定位：医生坐在矮凳上触诊患者。髂翼与医生的眼睛水平。触诊的区域应该没有衣服。皮肤不得有感染或其他疾病的迹象
图9.162 在骨模型上演示：双手触诊双侧髂后上棘和髂翼
图9.163 标记髂翼触诊部位
图9.164 拇指从侧面滑过髂后棘，滑至髂棘与骶骨内侧嵴之间的沟中。示指和中指触诊髂翼。触诊的髂上棘及髂后上棘定位点没有肌肉覆盖，仅被相对柔软的皮下的脂肪组织所覆盖；即使软组织层较厚，也能触及深部突出的骨骼
图9.165 标记双侧髂后上棘（PSIS）
图9.166 定位L3、L4和L5棘突顶点的位置。双侧髂翼连线对应L4棘突水平。触诊开始于L3水平。一只手的示指和中指的指尖分别置于棘突的左侧和右侧。用另一只手的示指轻轻按压，同时触及棘突的顶点，以保持与棘突的接触。手指从头侧到尾侧的滑过并触诊棘突间隙。用另一只手的中指同时轻压触诊棘突的尖端，以保持与棘突的接触
图9.167 在骨骼模型上触诊L3（a）、L4（b）和L5（c）棘突的顶点。触诊时，L4棘突的形状较L5棘突稍长，L5棘突摸起来更圆。用这种触诊技术，只要患者坐着稍微后凸，就可以触诊棘突，即使是肥胖患者
图9.168 标记L3、L4和L5棘突顶点与髂翼的关系。注射部位位于L5棘突正下方
图9.169 定位进针点的第一步是标记L5棘突顶点下方1 cm处
图9.170 右侧L5～S1节段硬膜外神经周围阻滞的进针点，其位于刚才标记点对侧水平旁开1 cm （此处左侧）处
图9.171 标记受累神经根对侧1 cm的进针点
图9.172 用纱布保护患者的衣服。皮肤至少消毒3分钟
图9.173 开始无菌操作（无菌手套、口罩）。无菌操作步骤；戴无菌手套打开包装。穿刺套件（导针，29G套管）放在一个无菌的表面，同时需要一个1 mL空的注射器，一个抽吸了0.5 mL局麻药（罗哌卡因2 mg/mL）的1 mL注射器用于神经根前驱麻醉，以及一个抽吸了1 mL局麻药（罗哌卡因2 mg/mL）的1 mL注射器用于注入硬膜外间隙（可添加可的松悬混液，超适应证使用）
图9.174 将导针插入标记点（L5棘突下1 cm、对侧旁开1 cm），并内倾15°～20°插入，直到到达黄韧带。导针很短，可以全部插入正常患者，特别是肥胖患者。对于体形偏瘦的患者，应该只插入一半，以避免穿入硬膜囊。如果脑脊液从导针中滴出，则稍微往后拔出导针，然后继续阻滞治疗。必须予以适当的注射后措施，如卧床休息和输液
图9.175 （a）骨骼模型，后视图。虚拟导针进针的位置在L5棘突顶点下1 cm，然后对侧旁开1 cm处。（b）骨骼模型，上/后视图。进针方向内倾15°～20°
图9.176 解剖标本上显示导针的位置。针尖位于硬脊膜囊后方中线处
图9.177 过早触及骨质时（椎弓），往上/下方向改变进针方向，用双手把持导针插入，寻找椎板间隙。这只适用于体型偏瘦的患者。肥胖患者插入时未必触及骨质
图9.178 把29G穿刺针插入导针。即使戴着无菌手套，也不要触摸穿刺针的前部，因为部分穿刺针会穿入椎管
图9.179 进一步插入29G穿刺针。当在深部组织中感到阻力时，针的末端会弯曲，这时需要用另一只手稳定针的末端。因此，从这时开始，穿刺针需要双手插入
图9.180 在骨骼模型上显示：双针穿刺系统的最终位置。穿刺角度内倾15°～20°。导针在棘间韧带水平穿过中线
图9.181 在骨骼模型上显示：双针穿刺系统的最终位置。L5～S1水平外侧的硬膜外间隙的空间相对较大，在15°～20°方向处硬膜外缘与内侧骨缘之间面积最大（参见图9.157）
图9.182 腰椎标本的左后视图，椎板及关节突关节已切除。针的位置指向L5-S1椎间盘。29G穿刺针位于L5、S1神经根和骶骨上缘形成的三角内
图9.183 双针穿刺系统在患者身上的最终位置，从29G穿刺针中取出内芯(https://www.daowen.com)
图9.184 前外侧硬膜外间隙，第1阶段：插入12 cm 29G穿刺针，直到触及骨质或椎间盘。用空胰岛素注射器回抽。尽管脑脊液在触及骨质处不太可能被吸出；但如果吸出，则必须再次插入穿刺针调整其在硬膜外间隙位置。注射0.5 mL局麻药前驱麻醉神经根
图9.185 前外侧硬膜外间隙，第2阶段：取下前驱麻醉注射器，再次用空胰岛素注射器回抽。在29G穿刺针尾帽部位内置的凸透镜可以快速发现脑脊液的回流。在脑脊液流入流动管之前，光的反射使脑脊液出现一条银色的条纹。当脑脊液通过后，条带将变为透明
图9.186 取下抽吸注射器，接上注满1 mL局麻药的胰岛素注射器。无阻力地缓慢注射
图9.187 在取出穿刺针之前，测量并记录针在水平面上的角度。这通常在15°～20°；但当关节突关节彼此非常靠近时，例如腰椎管狭窄的情况下，可能小于10°。拿着量角器的手现在并非无菌。在注射部位附近的进一步操作不能再用这只手进行
图9.188 取出穿刺注射系统。在持续的回吸下（用未消毒的手），两针同时往回拔出（戴无菌手套的手）。当两针回拔时，导针尾帽和29G穿刺针尾帽之间的距离保持不变。可能穿透硬膜囊的第一个迹象是在回拔针时吸出脑脊液（见图9.185）。在所有病例中，这一比例预计不到10%，并应在医疗记录有使用缩写CSF记录。对几千名患者的随访发现，当使用了29G穿刺针时，这种情况不是并发症，也没有临床意义。不过，应该告知患者，由于患者特殊的解剖结构，必须把细针从硬膜囊中穿过去，这样才能在最佳位置接触到受累的神经
图9.189 退针后测量进针的长度。本方法用于测定皮肤到前外侧硬膜外间隙（这里在病程录里记录的是8.2 cm）的骨质或椎间盘的距离
图9.190 用CT扫描测量L5～S1节段硬膜外神经周围阻滞处的进针深度（皮肤与前外侧硬膜外间隙的距离）。在大多数情况下，在腰椎进行硬膜外神经周围阻滞需要特殊的12 cm长的Spinocan穿刺针
图9.191 粘贴非致敏性敷料，1小时后去除
硬膜外神经周围阻滞小结
见图9.192～图9.198。
图9.192 一小块椎间盘脱垂压迫右侧S1神经根。与对侧相比，右侧S1神经根显得扁平。椎管宽度正常，脂肪填充硬膜外间隙（亮色）。通过减轻神经根水肿和缩小脱垂的椎间盘，非手术治疗，如硬膜外神经周围阻滞，会取得较好的疗效
图9.193 导针已穿过中线部位的棘间韧带。29G穿刺针以20°插入
图9.194 将长的29G穿刺针插入关节突关节内侧与硬膜囊外侧之间的穿刺通道，直到触及硬膜间隙外侧的骨质或椎间盘
图9.195 解剖标本上显示，导针位于L5棘突下1 cm，对侧旁开1 cm，与L5棘突成约20°，指向L5/S1前外侧硬膜外间隙
图9.196 腰椎标本，左后视图，切除椎板和关节突关节。L5神经根、S1神经根和骶骨上缘形成一个三角形。椎间盘位于三角的下半部，L5椎体后缘位于三角的上半部。L5神经根穿过L5椎弓根与骶骨之间的L5-S1椎间孔。S1神经根从L5-S1椎间盘后外侧通过。L5神经根在同节段的椎间盘水平位于椎间孔外侧。L5神经根、S1神经根和骶骨底上缘形成的三角形是L5、S1根性痛的发病部位。局麻药和激素可同时浸润L5神经根和S1神经根。该空间的容积约为1 mL（参见图9.158a、b）
图9.197 MRI扫描显示穿刺针的最终位置
硬膜外神经周围阻滞的特殊情况
见图9.199～图9.207。
图9.198 浸润右侧神经根，其位于椎间盘突出处，受炎症刺激
图9.199 特殊情况1：触及椎弓。这种碰触很早就能感觉到，有时甚至导针就能触碰。通过向上/向下改变进针角度，即抬高或降低穿刺针的末端，就能分辨出椎弓的边缘，然后将针进一步插入。当水平面的角度太大时，难以避免需要再次进针
图9.200 特殊情况2：当29G穿刺针通过导针时，直接触及骨质（关节突关节内侧）
图9.201 特殊情况2，在解剖标本上显示：29G穿刺针通过导针后，过早地触及关节突关节内侧骨质。可通过以下措施到达硬膜外间隙：①将29G穿刺针回拔至导针内；②减小内倾角度；③再将29G穿刺针深插。如果再次触及相同的骨质，则重复步骤1～3。当关节突关节广泛增生时，内倾角度减小到15°以下，有时要小于10°
图9.202 特殊情况3：在插入29G穿刺针时，患者感觉到闪电般的疼痛向腿部放射。在插入导针时，应告知患者会出现这种可能性；至少对他们解释说，可能会感觉到腿部不适。虽然不是很痛，但还是要提前告知。当触及神经根时，已经到达目标组织，患者会出现典型的腿部放射痛。从神经根前面还是后面注射是没有区别的
图9.203 特殊情况3，解剖标本显示：触及神经根（无骨质触碰）。穿刺针略微退出，因为每进一步操作穿刺针和注射液体会引起患者更多的疼痛。然而，在注药前必须回抽，因为针头可能位于神经鞘内。当穿刺针插入稍微远一点，没有新的疼痛时，并固定针头位置防止穿出脑脊液，可以注射。如果不是上述情况，必须调整穿刺针的位置
图9.204 特殊情况4：穿过硬膜的进针通路。以前外侧硬膜外间隙为目标时，当进针角度小（当进针角度正常时，触及关节突关节骨质）以及硬膜囊较宽，可能出现穿刺针穿过硬膜囊。在较高的节段进行硬膜外神经周围阻滞时，通常会走穿过硬膜的进针通路
图9.205 特殊情况4，在解剖标本上显示：29G穿刺针的穿过硬膜的进针通路
图9.206 特殊情况5：局麻药、激素穿过硬膜囊后在前外侧硬膜外间隙的弥散
图9.207 特殊情况5，在解剖标本上显示：穿过硬膜的进针通路，针尖位于S1神经根外侧
硬膜外神经周围阻滞的放射学监测
见图9.208～图9.212。
图9.208 患者坐着在透视引导下行硬膜外神经周围阻滞。医生根据触诊的解剖标志点放置穿刺针系统，然后透视正侧位片。在透视过程中，连接一根软管注入造影剂（脊髓造影用碘帕醇）
图9.209 在确定针尖位置，注射造影剂硬膜外弥散后，激素浸润硬膜外间隙（无影像监控）
图9.210 CT引导下硬膜外神经周围阻滞。在CT引导下，穿刺系统进针并校正角度。针尖位于前外侧硬膜外间隙。边回抽脑脊液边抽出穿刺针，这张硬膜通路的影像也被添加到记录中
图9.211 造影剂浸润神经根的CT影像
图9.212 硬膜外神经周围阻滞后患者侧卧位。在注射当天或必要时在第二天，进行治疗或活动后，患者休息时应患侧卧位。这确保了三角区内注射的药物尽可能保持在该处，以便药物在该处发挥作用
（郑超君 金翔 译，陈宇 黄宇峰 陈华江 审校）