9.4.5 骶管硬膜外阻滞
原则
通过骶骨裂孔，将药物注入腰椎硬膜外间隙。
使用这种方法，用局麻药阻滞骶丛的下部。由此产生的不敏感性通常局限于沿鞍状麻醉线的S3～S5神经根。当骨盆升高时，注射的物质（生理盐水加可的松混悬液）可向头端弥散。在这种情况下，药物可作用于下腰椎的硬膜外间隙。
适应证
主要用于尾痛或坐骨神经痛的病例，以及椎间盘切除术后综合征或融合术后综合征等术后症状。
操作
骶管是椎管的延续。它始于S1水平，终于骶骨和尾骨之间。其后缘是融合在一起的前四节骶骨的横突和棘突及其骨膜，前缘是五节骶骨椎体的骨膜。
第五节骶骨的关节突形成骶角。骶骨裂孔是骶管的出口，位于两个骶角之间。体型偏瘦的患者容易触及以上结构。骶骨裂孔位于连接两个髂后上棘的等边三角形的尾端。这有助于定向进针位置，尤其是肥胖患者（图9.105）。
患者侧卧或膝肘位。一根8～10 cm的穿刺针穿过结缔组织板后进入骶管。回抽确保没有刺入血管或蛛网膜下腔（充满脑脊液）。
骶管硬膜外阻滞的疗效
在椎间盘术后或融合术后综合征的患者中，我们使用骶骨裂孔作为麻醉入路，特别是在硬膜外麻醉时。当融合术后椎板间的通路被植骨块阻塞时，骶骨裂孔是到达腰椎硬膜外间隙的唯一通路。
骶管技术的缺点是必须给予相当大剂量的药物，以确保目标神经根达到有效浓度。骶管硬膜外注射造影剂和CT引导显示，注射液均匀分布于硬膜外间隙，并积聚在一个较大的区域，尤其是在腰椎下段（图9.106）。
骶管技术的另一个缺点是穿刺针位于肛裂的深处，感染风险较高。
骶管硬膜外阻滞步骤
见图9.107～9.125。
图9.105 位于骶角之间的骶骨裂孔
图9.106 透视引导下骶管硬膜外阻滞：针头经骶骨裂孔穿入骶管硬膜外间隙
图9.107 a.医生直接站在患者身后，患者跪在凳子上，上身趴在较高的检查床上。使用脉搏血氧仪监护。医生必须能够充分地触诊双侧髂翼和骶髂关节的边缘。即使是肥胖患者，在这个体位也可以触及髂翼、髂后上棘和棘突。b.一位患者在接受骶管硬膜外阻滞时跪在检查凳上，上半身趴在检查床上
图9.108 标记双侧髂翼和髂后上棘
图9.109 触诊骶嵴中线至两侧骶骨角
图9.110 用笔芯回缩状态的签字笔标记进针点（骶管出口点）。骶骨裂孔位于连接两个髂后上棘的等边三角形的尾端
图9.111 臀裂处放置纱布保护肛门黏膜。随后进行彻底消毒（至少3分钟）。为了确定进针深度，在骶骨上平行于骶骨裂孔放置一根无菌穿刺针（8 cm）。骶骨上放置穿刺针的尖端平齐S3水平(https://www.daowen.com)
图9.112 CT扫描显示S1～S4骶后孔及两个骶角（a）。硬脊膜终止于S2水平（参见图9.125）。CT矢状面显示骶裂孔（b）。针尖不应超过S3水平
图9.113 穿刺针以约70°穿入骶骨裂孔远侧标记部位的中线，直到触及骨质。两只手引导穿刺。必要时左手可按在患者身上。为了确定注射深度，一根8 cm长的无菌穿刺针平行置于骶骨裂孔。注意：应避免皮下注射局麻药，因为这会增加触及骶骨角的难度
图9.114 图示在穿刺针入骶骨裂孔之前的位置（1）
图9.115 在骨骼标本上演示穿刺针入骶骨裂孔之前的位置
图9.116 解剖标本上演示穿刺针入骶骨裂孔之前的位置，位于臀裂正上方。蓝色标记针标记两侧的髂后上棘和骶骨角
图9.117 进针后轻轻回抽，向下减少进针角度，寻找骶骨角之间的骶骨裂孔（a）。感觉到来自骶尾筋膜的阻力。突破阻力，穿刺针于是进入骶骨（b），持续的回抽下穿刺针插入骶管3～4 cm。穿刺针尖不应超过S2的水平，甚至不应超过S3的水平。警惕：穿入硬脊膜
图9.118 插入骶骨裂孔和深入骶骨后穿刺针不同位置（2、3、4）的示意图
图9.119 在骨骼标本上演示穿刺针穿入骶骨裂孔后的位置。另放置一根针平行于穿刺针位于骶骨裂孔上方用于定位。该针不应该超过S3的水平
图9.120 在解剖标本上演示，将穿刺针插入臀裂正上方的骶裂孔后的位置。蓝色标记针分别标记了两侧的髂后上棘和骶骨角。相邻的定位针的针尖位于S3水平。穿刺针插入直至浅蓝色透明塑料针套达到与定位针相同的水平。穿刺针最终穿入深度只有3～4 cm
图9.121 通过将另一只手平放于骶骨之上（假定针头将在此处结束），并在尝试回抽时注射少量麻药，可以防止针的不正确位置（例如误入后方的软组织）。当没有血液或脑脊液自动或在抽吸后从套管末端流出时，可以缓慢注入药物。进针部位正确时，推药是无阻力的。在注入药物时，患者经常会反馈脚上有针刺或大腿有牵拉痛
图9.122 MRI扫描的骶骨横断面（a）和矢状面（b）显示的穿刺针最终位置。硬脊膜终止于S2水平（已描绘）。穿刺针位于两个骶骨角之间，其针尖在S3水平。为了避免穿入硬膜的危险，穿刺针不能超过S3的水平
图9.123 拔出针后，用非致敏性胶布敷料覆盖针眼，并在1小时后去除
图9.124 展示三种不同的解剖标本，以说明骶骨在不同程度的骶骨裂孔弯曲情况下可能存在的解剖学差异
图9.125 骶骨与出口骶神经根的解剖。为了展示骶管，切除了右侧骶后壁。硬脊膜终止于S2水平