9.4.6 后路硬膜外阻滞（后-外入路）
原则
阻滞治疗经病变腰椎运动节段的椎板间隙后方进入硬膜外间隙。
在硬膜外麻醉和腰神经根综合征的骨科疼痛治疗中，穿刺针经椎板间隙进入腰椎管后硬膜外腔是常用的入路。硬膜外麻醉通过硬膜外导管用高浓度局部麻醉剂浸润主要的正常神经根，实现完全镇痛。相反，骨科疼痛治疗的目的是通过重复的个体化注射，用激素浸润受压的神经根。必要时，注射稀释的局麻药混合类固醇（超适应证用药），以降低对疼痛的敏感性。
适应证
后路椎板间阻滞技术可同时到达多个神经根。在某些情况下，这种情况甚至可以发生在双侧。因此，这种治疗方式主要适用于中央管狭窄和多神经根综合征。
操作
根据受累的神经根，选择L5-S1、L4-L5或更高节段的椎板间入路。对于腰椎管狭窄的病例，我们通常选择L3-L4或L4-L5。应提供腰椎正侧位片并插在读片灯上，以显示相应节段的椎板间隙，并评估间隙是否对称。在没有椎板间隙的情况下（例如椎板重叠），治疗应选择能够更容易进入相邻节段。为了实现靶向的节段/硬膜外阻滞，治疗过程与腰椎穿刺相同。患者坐位。穿刺针（或直接注射器针头系统）插入受累节段棘突之间，穿过黄韧带，进入硬膜外间隙。不应刺破硬脊膜。为了避免刺穿硬膜，在穿入黄韧带之前或穿入时取下穿刺针内芯，连接充有药物的针筒，在维持注射压力的同时进一步插入针头，直到注射压力突然下降（阻力丧失）。一旦确定了针头正确的位置，根据需要注射局麻药加生理盐水和/或可的松混悬液。
后路硬膜外阻滞技术的缺点是必须注入大剂量的药物，以确保受累神经根到达所需浓度。使用造影剂和后路硬膜外阻滞的CT引导显示，注射液均匀分布在硬膜外腔，并积聚在一个较大的区域，尤其是在后方（图9.126a、b）。
后路硬膜外阻滞步骤
见图9.127～图9.156。
图9.126 CT扫描显示的后路硬膜外阻滞。造影剂主要积聚在硬膜外腔后方
图9.127 患者、医生和助手的位置。患者应坐在高检查床上，以便医生能坐着舒适地触诊髂翼。医生的助手站在患者的前面。用脉搏血氧仪监测血氧饱和度和脉搏频率。医生或助手在整个治疗中不断与患者交流进行监测
图9.128 当使用椎板间通路和抗阻力技术进行后路硬膜外阻滞时，医生应一直能看到下腰椎的正位片。注意注射节段的椎板间隙大小
图9.129 在坐位患者身上进行双手触诊及定位。拇指从侧面滑过髂后棘，滑至髂棘与骶骨内侧嵴之间的沟中。示指和中指触及髂翼
图9.130 在骨骼模型上演示双手触诊和定位
图9.131 沿髂翼和髂后上棘的标记触诊点
图9.132 定位L3、L4和L5棘突顶点的位置。双侧髂翼连线对应L4棘突水平。触诊开始于L3水平。一只手的示指和中指的指尖分别置于棘突的左侧和右侧。用另一只手的示指轻轻按压，同时触及棘突的顶点，以保持与棘突的接触。手指从头侧到尾侧的滑过并触诊棘间隙
图9.133 在骨骼模型上触诊L3（a）、L4（b）和L5（c）棘突的顶点。触诊时，L4棘突的形状较L5棘突稍长，L5棘突摸起来更圆。用这种触诊技术，只要患者坐着稍微后凸，就可以触诊棘突，即使是肥胖患者
图9.134 标记L4和L5棘突顶点与髂骨的关系。双侧髂翼连线对应L4棘突水平
图9.135 标记与髂翼相关的L3棘突顶点
图9.136 用笔芯回缩状态的签字笔戳出位于L3-L4与L4-L5棘突间中线上的进针点
图9.137 覆盖纱布保护衣物。开始消毒（至少3分钟）。在皮肤消毒过程中，可能会去除墨水印记，但在L3-L4和/或L4-L5节段进行后路硬膜外阻滞需要的进针点压痕仍然可见
图9.138 穿刺针在L4-L5节段正中线略成角度（5°～10°）穿刺。建议使用的穿刺针尽可能细；但为了针尖在压力下触及硬膜外位置时仍能感觉到落空感，以防止大容量的穿刺针刺穿硬脑膜的风险，穿刺针还是要有一定的粗度。这里描述的穿刺针（ITP-KIR 23G/75 mm）有一个锁定帽，以防止内芯意外移动。一个滑动塑料塞用于测量进针深度。针先穿透皮肤，然后是皮下，最后到达棘上韧带
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图9.139 在骨骼模型上演示L4- L5后路经椎板间硬膜外阻滞，穿刺针在L4和L5棘突之间的位置。当脊柱轻微屈曲时，椎间间隙扩大，进入椎管更为容易
图9.140 椎板及关节突关节切除后的右外侧后视图的解剖标本，显示L4-L5间后路硬膜外阻滞穿刺针（斯宾诺坎针）的位置。针尖位于棘上韧带上方
图9.141 从23G穿刺针中取出内芯
图9.142 在解剖标本上显示，从21G斯宾诺加穿刺针上取下内芯。左手牢牢握住穿刺针的塑料套头。针尖仍然在棘上韧带上方
图9.143 装上抽满生理盐水的低阻力注射器。左手的手指握住注射器，左手的手背与患者接触
图9.144 手持注射系统，在加压充满生理盐水的注射器下缓慢插入穿刺针。穿刺针现在穿过棘间韧带。在这个坚强的韧带结构中，可以感受到注射器注射的阻力。当穿刺针的针尖穿过黄韧带时，这种阻力就会突然消失，感觉就像在毫无阻力的空腔中注射。由于黄韧带与硬膜外腔之间的阻力差异很大，穿刺针无需更深穿入，以免穿入硬脊膜，因此要稳住动作。左手广泛地顶在患者的背部，握住穿刺针的套头，防止突然穿破硬脊膜，进而穿入脑脊液腔
图9.145 骨骼模型所示，右后外侧位图，在L4和L5之间的后路硬膜外阻滞的最后穿刺针位置。穿刺针的尖端可以在棘突椎板线（虚线）的水平上找到
图9.146 解剖标本上显示（右后外侧位，右侧椎板和L4至S1之间的软组织已被切除），后路硬膜外阻滞所需的穿刺针位置。穿刺针在穿过皮肤、棘间韧带、棘突之间的脂肪组织和黄韧带后深部阻力的才会消失。注意：在棘突之间的脂肪组织中已经感受到了阻力的丧失。不要过早地对活塞施加压力
图9.147 解剖标本上显示后路硬膜外阻滞所需的穿刺针位置。针尖位于硬膜外腔，硬脊膜后面
图9.148 将塑料塞推到皮肤表面。这样，在注射完成后，可以确定硬膜外腔的注射深度
图9.149 解剖标本上显示推进的塑料塞。针尖仍然在硬膜外腔硬脊膜后面
图9.150 腰椎解剖标本横切面：后路硬膜外阻滞所需的穿刺针位置。可以看清楚硬脊膜和马尾神经。针尖位于后方的硬膜外腔
图9.151 为了检查针尖是否不慎刺入脑脊液腔，需要取下生理盐水注射器以观察是否有脑脊液滴出（用空注射器抽吸或请患者小心咳嗽），如果抽吸或滴出脑脊液，则不能注射药物
图9.152 将含盐水注射器换成含局麻药+可的松+盐水的注射器。再次回抽（a），缓慢注射（b）溶液至后方的硬膜外腔。正确的针位可以使注射无阻力进行
图9.153 取下注射器后拔出穿刺针
图9.154 用非致敏性敷料粘贴针眼。敷料应在1小时后去除
图9.155 退针后测量穿刺针插入的长度（针的塑料塞头）。该方法用于确定累及节段皮肤与硬膜外间隙的距离。最好在患者的病历中记下长度。对于同一节段未来的注射，可以用塑料塞子预先进行注射深度设定
图9.156 后路硬膜外阻滞示意图。穿刺针尖端位于L5棘突上方，硬脊膜后方的硬膜外腔。L4的椎板和棘突已被切除
图9.157 退行性改变的解剖标本的L5-S1节段穿刺通道横截面积概述。穿刺通道的最大横截面积为15°（29.61 mm2）