问 题
1.该患儿最可能发生哪种疾病？
A.疱疹性咽峡炎 B.流行性感冒
C.病毒性脑炎 D.诺如病毒感染
2.作为首诊医生，为进一步明确诊断，你会首先完善哪项检查？
A.流行病学调研 B.神经系统查体
C.甲乙流咽拭子 D.腰椎穿刺术
问题1解析：答案BC。选项中几种疾病都可以表现为反复高热，尤其是A、B、C选项，往往起病初期体温反复较高。疱疹性咽峡炎患者因咽痛拒食明显，也可以有胃肠道反应，一般早期血象偏高，但学龄前儿童较为多见，且12月一般不是疱疹性咽峡炎高发季节，故不作为首先考虑。诺如病毒冬季也会有散发或暴发流行，学龄儿童不少见，但一般早期高热不多见，以反复呕吐伴腹部不适为首发症状，全身症状大多不重，也不作为首先考虑。该患儿高热、精神及食欲欠佳，并有头痛、呕吐，须高度警惕病毒性脑炎。同时结合冬季流行性感冒高发，患儿系学龄儿童、以高热起病、有咽痛表现、合并胃肠道反应、血象白细胞正常、中性粒细胞占优势，也较为符合流行性感冒初期临床特点。故B、C两项为首先考虑方向。
问题2解析：答案A。在临床资料不够充分的情况下，获取更多的临床信息尤为重要。在不能排除流行性感冒的情况下，流行病学调研可为诊断提供重要的依据。通过病史采集，母亲诉患儿班级近两日有类似病症同学十余例，均有反复高热。结合季节特点、相似临床表现病例聚集发病，急性传染病暴发流行可能性大，再加上近期本地区流行性感冒高发背景，考虑本患儿流行性感冒可能性大，可以进行咽拭子快速流行性感冒病原学检测。当然，如果患儿病情难缓解，仍须警惕合并中枢系统感染可能，细致进行神经系统查体、必要时完善脑脊液检测可以辅助排查病毒性脑炎可能。所以，首先选择简便易行、无创的流行病学调研最为合理，也可给初步诊断提供关键依据。
◎流行性感冒概述
流行性感冒（influenza）简称“流感”，是由流感病毒（influenza virus）引起的一种急性呼吸道传染病，临床以高热、畏寒、头痛、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状为主要特征。流感起病急，大多数为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征、ANE或多器官功能不全等并发症而死亡。
◎病原学
流感病毒属正黏病毒科，由薄膜、基质蛋白层及核壳体三部分组成，为单股、负链、分节段RNA病毒（图6-3-1）。根据核蛋白和基质蛋白的抗原性分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，近年来发现的牛流感病毒归为丁（D）型。其中甲型流感病毒抗原性极易发生变异，多次引起世界性大流行。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒抵抗力较弱，不耐热，56℃条件下30分钟即可被灭活，对干燥、紫外线、乙醚、乙醇、甲醇、碘伏等常用消毒剂敏感。(https://www.daowen.com)
◎流行病学
1.传染源
流感患者和隐性感染者是主要传染源。流感从潜伏期末到急性期都有传染性，病初2～3天传染性最强，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3～7天，儿童、免疫功能受损及重症患者排毒时间可超过1周。
2.传播途径
流感病毒主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者呼吸道分泌物、被污染的物品也可能引起感染。另须警惕，在特定的场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，病毒也可能通过气溶胶的形式传播。
图6-3-1 流感病毒结构示意图
3.易感人群
人群普遍易感，儿童及青少年发病率最高，不同流感病毒型别及亚型之间无交叉免疫。
◎流行特征
流感呈全球性分布，四季均可发病，每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。2013年，一项针对我国不同区域流感季节性的研究显示，甲型流感年度周期性随纬度增加而增强，空间模式多样化。北纬33度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年1—2月单一年度高峰；北纬27度以南的最南方省份，每年4—6月单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年1—2月和6—8月的双周期高峰。2018年，一项我国2005—2016年乙型流感流行特征的系统分析显示，乙型流感在中国大部分地区呈单一冬季高发。总体而言，乙型流感的流行强度低于甲型，在部分地区和部分年份，乙型流感的流行强度高于甲型，且B/Yamagata和B/Victoria系交替占优势，以冬春季流行为主。
流感是人类面临的主要公共健康问题之一，人群普遍易感。20世纪以来，全球共暴发5次全球性的流感大流行，分别为1918年至1919年“西班牙流感”[A（H1N1）]，1957年至1958年“亚洲流感”[A（H2N2）]，1968年至1969年“香港流感”[A（H3N2）]，1977年“俄罗斯流感”[A（H1N1）]和2009年甲型H1N1流感[A（H1N1）pdm09]；其中“西班牙流感”导致4 000万～5 000万人死亡。WHO报告，每年流感季节性流行在全球可导致300万～500万重症病例，29万～65万人死于流感相关呼吸系统疾病。对于临床医师来说，早期识别重症流感病例尤为重要。