问 题
重症病例的高危人群有哪些？
A.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁者更易发生严重并发症）
B.年龄≥65岁的老年人
C.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等
D.肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg／m2]
E.妊娠及围生期妇女
问题解析：答案ABCDE。结合流感的发病机制，不难看出病毒的直接侵害仅是病情发生发展的一个环节，感染后过度炎症及免疫损伤往往在疾病进展中发挥很大作用，每个受感者本身的免疫状态也决定了易感性以及感染后不同的临床转归。
◎发病机制
流感病毒感染人类的靶细胞主要是呼吸道黏膜上皮细胞。病毒首先通过病毒表面的HA蛋白与宿主上、下呼吸道或肺泡上皮细胞的唾液酸（SAs）结合，然后病毒体进入宿主细胞内质网系统，与内质网解离后释放病毒核糖核蛋白复合体（vRNP），通过细胞质运输到宿主细胞核。病毒RNA通过宿主细胞翻译系统合成流感病毒的蛋白质和RNA，在宿主细胞中组装成新的病毒体，通过出芽、剪切、释放等过程，形成新的病毒体。在流感病毒感染过程中的不同环节，均有药物的作用靶点。流感病毒也可以感染其他细胞，包括某些免疫细胞，但感染人类的流感病毒HA抗原只能在呼吸道上皮细胞中分离产生新的感染性病毒子代。流感病毒感染后1～3天往往是决定预后的关键时期，跟宿主是否具有保护性抗体及自身免疫功能有关，在流感流行时小年龄的儿童和老年患者中尤为重要。流感病毒感染呼吸道上皮细胞后，最初的致病机制包括病毒感染直接引起肺组织的炎症和免疫系统处理流感病毒感染时继发的炎症反应。这种炎症反应如果进一步加重，可导致肺组织的严重损伤，甚至引起急性呼吸窘迫综合征。
每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%～30%，某些高流行季节年感染率可高达50%左右。5岁以下儿童感染流感病毒后出现重症和住院的风险较高，估计全球每年有数万名5岁以下儿童死于流感相关呼吸道疾病，可能造成沉重的社会和经济负担。儿童重症流感出现比例较高，可能与这些机制相关：婴幼儿天然免疫系统发育不成熟，婴儿和儿童鼻部的炎性细胞因子水平显著高于成人，机体免疫功能异常更易发生感染后过度免疫炎症反应、合并细菌感染和宿主细胞能量代谢衰竭。值得一提的是，近年来各地儿童流感相关脑病，特别是ANE的发病机制目前尚不清楚。
◎临床特点(https://www.daowen.com)
流感潜伏期一般1～7天不等，多为2～4天。
（1）主要症状：急性起病，有发热、畏寒、头痛、乏力、全身肌肉关节酸痛、食欲减退等全身症状，体温可达39～40℃。
（2）其他症状：可伴有鼻塞、流涕、咽痛、胸骨后不适、眼结膜充血等症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。部分患者症状轻微或无流感症状。无并发症者呈自限性，多于发病3～4天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。
（3）实验室检查识别要点——血象变化：没有条件完善病原学检测的情况下，结合流行病学接触史、典型临床表现，外周血象监测也可以在一定程度上帮助临床医生早期识别流感。白细胞计数早期一般在正常范围、中性粒细胞占优势，起病后3～7天白细胞、粒细胞可降至正常水平，C反应蛋白正常或轻度升高。
（4）流感并发症：流感可累及多系统，临床表现多样，可引起相应并发症，因此其临床特点明显区别于普通感冒，两者的鉴别要点见表6-3-1。流感最常侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征。儿童流感肺炎影像学表现如图6-3-2所示。流感也可引发心肌代谢异常，如心肌炎、心包炎，可见心电图、心脏超声等异常，肌酸激酶升高，严重者可出现心力衰竭。心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。年长儿肌炎也较常见，主要见于下肢，以小腿腓肠肌疼痛为甚，表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶及肌红蛋白升高和急性肾损伤等。极少数病例可累及中枢神经系统，引起包括脑炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等并发症，其中ANE多见于儿童。儿童坏死性脑病影像学表现如图6-3-3所示。
表6-3-1 流感与普通感冒的鉴别要点
图6-3-2 儿童流感肺炎影像学检查
图6-3-3 儿童流感病毒性相关坏死性脑病头颅影像学检查