案例2：红的脸，羞的心

案例2：

红的脸，羞的心

患者基本信息 患者张××，男，35岁，已婚，部门主管，扬州人，汉族。

主诉 紧张，脸红，夜眠差2月。

现病史 患者是一名优秀的部门负责人。他的优秀是从小学开始的，学生时代一路顺利，一直是学生干部，思维清晰、表达流畅而且准确是他引以为自豪的优点。大学毕业以后，他当上了公务员。他并没有觉得特别惊喜，因为他从小就一直比一般同学容易获得荣誉。工作后，他凭着聪明伶俐、勤快肯干，6年后做到了副科级干部，10年后已是正科级干部。大小会议的发言不计其数，他从没感到有特别的困难，即便有时会有不满意的时候，也不会放在心上很久。噩梦是从单位来了新领导开始的。他说：“新领导是寡言冷峻之人，工作要求很严格，开中层干部会议时经常批评人，大家都很畏惧他，我也不例外。2个月前有一次我汇报工作，没有达到他的要求，他当众狠狠批评了我，毫不留情，我觉得他是杀鸡儆猴，拿我开刀。我当时心里又气又恨又羞！好不容易熬到会议结束，觉得胸口闷得发慌。从那以后，我看到新领导就忐忑不安，只要他在场，我发言就总是不流畅。虽然后来他没再像那次一样批评过我，但我越来越怕发言，我能体会到自己的紧张。”我问他：“现在的情况呢？”他叹了口气说：“每况愈下，现在我和陌生人讲话也紧张，而且脸红，一脸红我就没法说话，很无奈！而且，睡眠也变差了，很多时候躺在床上睡不着，要好久才睡着，还会做梦。白天工作效率下降，恶性循环。”

既往史 无特殊。

个人史 病前个性较急躁。

家族史 无特殊。

体格检查 神清，心肺听诊未发现明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清楚，精神萎，言语流利，记忆力、计算力正常，双瞳等大等圆，对光反射正常，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常，颈软，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（+），双侧巴氏征（-）。双侧感觉、共济检查无异常。

精神检查 焦虑，担心，紧张，入睡困难，早醒，有躯体化症状如心慌、胸闷，无自杀念头，无精神病性症状，自知力存在。

辅助检查 血常规：正常。心电图：窦性心律。肝肾功能、甲状腺功能正常，癌胚抗原正常。腹部B超：未见明显异常。头颅MRI平扫示：未见器质性病变。

最后诊断 焦虑状态。

诊断依据 病史2个月，以焦虑伴失眠、躯体化症状（脸红）为主要临床表现，排除躯体疾病的可能（躯体化症状是

由情绪、心理因素引起的）。(https://www.daowen.com)

诊治过程

1. 药物治疗：患者存在入睡困难，给予思诺思10 mg口服，该药具有吸收迅速，半衰期短的特点，特别适用于入睡困难型的患者。另一方面，从改善焦虑情绪入手，我们选用了对焦虑和抑郁均有效的舍曲林。应用2周后，患者的睡眠较前改善，并且逐渐把思诺思减量，直至停掉，仅服用舍曲林。1个月后患者的紧张、脸红、失眠症状明显改善，4个月后舍曲林逐步减量至停用。

2. 心理治疗：

（1）介绍情绪和生理症状相互联系和循环的社会学机制：向他说明，他沮丧的心情我很能理解。对一个言语表达上是强项的人来讲，出现了自己从没意料的表达困难，那不亚于从山顶跌至了山谷。他以往表达的状况都很流畅，主要是在领导批评后出现了表达的困难。这种困难的出现，不是表达能力下降，而是表达心态、表达期待出现了显著的改变。一次强烈的受挫，让他对以后的发言格外重视，新领导的高要求使他对自己表达的期待高了很多，也许是不能出错。这样的期待会带来明显的压力，自然会感到紧张，而在特殊的情况下，他对紧张又很敏感，体会到紧张后进一步影响表达。脸红只是紧张带来的自我感觉或反应。其实之前他在重大发言时也会有所紧张的，只是自己不太在意，也就没留下深刻的印象；而现在恰恰相反，对紧张的关注，不断提升了自我敏锐的感受，带来许多额外的心理负担。红的是脸，羞的是心。这是一种条件性神经反射。一些重大的刺激建立神经反射很容易，如被狗咬了以后一看到狗就怕，可是消退一种神经反射却需要很长时间。

（2）向他介绍情绪和生理症状相互联系和循环的神经生物学机制，提高服药的依从性。

（3）调整认知和行为训练：我先和他说了一段看到的短文，那是朱军写的“我亲历的春晚‘黑色3分钟’”。文中谈到：2007年的春晚，由于导演组临时决定把一个零点之前的节目调到零点以后，这样一来，上一首歌曲结束后，距离零点报时还空出3分钟。当时的主持人是朱军、周涛、刘芳菲、李咏。虽然为了这3分钟他们调整了台词，可是因为紧张，因为应对危机的经验不足，相互没有配合好，而使当时的主持效果打了折扣，也让外人认为他们是在相互拆台。

这4位主持人都是资深的著名主持人，在一般人看来，他（她）们经历了那么多次重大节目的主持，经验丰富，应该应对自若。可是他们就是为了直播时没有完全准备好的3分钟而出现紧张、卡壳，由此可见，希望自己在任何场合都泰然自若、侃侃而谈是多么高的要求，也是多么难达到的要求啊！

他说：“我也知道这个道理，我知道自己是紧张的问题，可是我无法控制啊！”“那既然面对刺激人就会紧张，是很正常的反应，为什么要去控制它、消灭它呢？”我反问道。他一下子愣住了。

他没想过不控制紧张，他一直认为紧张会让自己表达不流畅、让自己脸红，没有了紧张一切都好了。

我肯定地说：“你需要接受紧张。”怎么接受呢？第一，从认知上明白：接受紧张是去除紧张的一种方法。以前一直用控制紧张的方法，而紧张一直跟着自己，现在要换一种方法了，试着接受紧张。第二，做一种训练：在自己事前感到会有明显紧张的发言前，熟练地有声背诵发言稿，然后对着镜子，看着镜子中的自己熟练发言。这是一种简易的脱敏训练。一般说来，看到自己的表情同时说话，会分散自己的注意力，这时的背诵比平时背诵的要求高；平素说话易紧张的人在这样的过程中看到自己的表情更易紧张，反复训练有助于消退这种紧张。

而接受紧张既是一种认知，也是一种心态。记得大仲马说过：人类所有的智慧只有两个词——等待和希望。在抱着希望中等待紧张的改变、在抱着希望中相信紧张会消退。我们需要改变心态，需要对爱情、事业、生活付出更多的耐心。原野有雾飘过，虽然不意味着天空立即放晴，但太阳毕竟不再遥远；大地有水流过，虽然不预示绿芽马上开花，但花的胚芽已经萌动。一个人只要不被自己打到，始终相信理想和奇迹，你的世界就永远有一条通向美好的道路。这是观念上的一种无为改变，没有更多的控制和干预。

我让他每次感到明显紧张的时候要思考如何对待紧张，同时经常做上述训练，另外服用一个月的小剂量抗焦虑药物。我告诉他：“药物只是帮助你接受紧张的一种方法，最重要的药物是自我改变。”

观念上的无为和行动上的有为正符合了森田疗法的精髓“顺其自然，为所当为”。

病例分析/专家点评 身体不适并非只是由躯体疾病引起，焦虑、抑郁等情绪因素，人的社会心理发展问题都可引起躯体上的反应，成为致病因素。病案中的小张因被领导严厉批评而引发紧张焦虑，导致出现失眠、脸红的躯体化症状。给予抗焦虑药物治疗的同时，也进行心理治疗，以帮助患者在心理上成长，减少以后焦虑的复发。

（曹音）