案例5：持续会阴痛伴消极意念的青年女性

案例5：

持续会阴痛伴消极意念的青年女性

患者基本信息 朱××，女性，34岁，销售职员。

主诉 情绪低伴反复会阴痛7年余，加重1月。

现病史 患者7年前怀孕胎停流产后，渐出现情绪低、心烦伴会阴部持续性隐痛。发病初期，疼痛仅仅局限于大阴唇附近皮肤，疼痛程度较轻，卧床休息稍能缓解。后症状逐渐加重，疼痛范围扩大至腿根部，为持续性剧烈疼痛，平卧、座位、站立均无缓解。患者遂至南京市妇幼保健医院就诊，妇科检查正常，考虑盆腔炎可能，予以消炎等相关对症治疗，但无明显改善。此后，患者又至多家医院就诊，均无明确诊断。在此期间，患者经口服曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等多种止痛药物和增强免疫力药、中药，以及针灸、理疗等各种治疗方式治疗，疼痛均无缓解。2010年6月患者遂停止各种治疗，放松心情后症状逐渐减轻，自感可以耐受，并逐渐恢复工作。近1个月来，患者又突然感到疼痛明显加重，总是感到大阴唇表面皮肤持续性隐痛。为求进一步诊疗遂至疼痛科门诊就诊，门诊以“会阴痛”收住我院疼痛科诊治。

入院后，医学心理科会诊补充询问病史：患者自诉，自流产后一直情绪低落，常常感到莫名的伤感，对事物兴趣减退，回避社交，夜间无法正常入眠，即使入睡也会很早醒来，醒后无法再入眠。食欲减退，体重下降，渐感到会阴部疼痛。患者自感情绪低落的时候，疼痛会明显加重，无法正常工作和生活，甚至感到对生活信心减退。期间曾至神经科、心理科就诊，曾服用黛力新、帕罗西汀、来士普治疗，每次服药时间较短，最长的时间是服用来士普1个月，自感改善不明显，后自行停用，并拒绝去心理科（精神科）就诊。

近1月来，因为丈夫的父母总是催促患者尽快怀孕，患者感到压力很大，常常心烦，情绪低落，无法正常入眠，常常早醒，会阴疼痛明显加重，最后选择入院治疗。发病以来，患者月经周期一直无规律，月经期情绪易波动。发病以来，患者否认存在兴奋话多、夸大、凭空闻语等症状。

既往史 有盆腔炎病史1年，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史 患者在家排行老大，有一个弟弟比自己小3岁。自幼父母对弟弟关心较多，患者总是感到不被关注。患者个性敏感、细心、谨慎、追求完美。自流产后，夫妻交流较少，感到丈夫不关心自己。

家族史 二系三代否认存在异常精神病史。

体格检查 体温：37.3℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：104/76 mmHg，神志清，精神可，步入病房，查体合作，心、肺、腹神经系统（-）。

专科检查 生殖器无畸形，会阴皮肤无异常，大阴唇表面皮肤触痛（+），会阴指检正常。

精神检查 神志清，服饰整洁，接触主动，未引出幻觉、妄想，情感低落，伴躯体症状，反复主诉会阴部疼痛不适，意志行为减退，伴消极意念，自我评价减低，自知力不全。

实验室检查 血常规、生化全套、甲功三项、血沉、自身抗体、免疫常规、性激素六项、妇科B超、骨盆平片、全腹部CT、腰椎MRI均未见明显异常结果。

心理测量 SCL-90躯体化2.53、焦虑2.21、抑郁3.22；EPQ E 55、P45、N 65；HAMA 17、HAMD 30；VAS评分8分。

诊治过程 入院后院予以奥施康定，神经阻滞等疼痛科相关治疗，均无有效改善。(https://www.daowen.com)

经医学心理科会诊后，予以药物治疗+心理治疗，具体如下：

心理治疗 支持性心理治疗、生物反馈治疗、家庭治疗。

目前患者已无明显的抑郁情绪，恢复了正常工作，维持治疗中，定期门诊随诊。

最后诊断 抑郁症。

诊断依据 根据DSM-5关于抑郁症的诊断标准。

（1）在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5个以上症状，其中至少1项是心境抑郁，或丧失兴趣或乐趣。① 每天大多时间存在心境抑郁；② 明显的兴趣或乐趣丧失；③ 显著的体重下降或增加；④ 失眠或嗜睡；⑤ 精神躁动或迟滞；⑥ 虚弱或精力不足；⑦ 感觉没有价值感或过度自责；⑧ 思考能力下降；⑨ 反复想到死亡。

（2）这些症状产生了临床上明显的痛苦，或造成在社交、就业，或其他重要方面的功能缺损。

（3）这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致（直接）的生理效应。

（4）此重性抑郁发作不能归于分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想性精神障碍，或其他精神障碍谱及其他精神病性障碍。

（5）从来没有过躁狂发作或轻躁狂发作。

病例分析/专家点评：

（1）该患者的成长经历、人格基础、应激事件与疾病的相关性分析：患者自幼在家排行老大，自弟弟出生后，渐感到总是得不到家人的理解和关注，特别关注自己是否得到了家人的认同，总担心自己的表现会引起家人的不满，常常小心翼翼，不开心。在成长过程中，逐渐形成了细心、谨慎、敏感多疑以及易压抑的个性特质。此类患者，较易接受不良暗示，习惯使用压抑、躯体化等不成熟的心理防御机制来解决内心的冲突以及未被满足的内在需求。他们常常会具有所谓的述情障碍，表现为有时患者不能口头表达他们的情感，因此他们可能运用躯体症状或躯体主诉来表达他们的情感状态。有些患者也可能利用躯体主诉来处理应激，躯体症状还可能是缓解心理冲突的方法。

有了人格的基础，还得存在一定强度的应激事件才能导致疾病的发病。此患者的症状非常特殊，主要表现为持续多年的会阴痛。有些医学常识的人都知道，会阴属于生殖系统的范畴，通俗看来，此症状似乎与“性”相关。此案例中的患者初次发病源于第一次怀孕流产，本次加重亦和家庭予以的怀孕压力相关。由此可见，患者的会阴疼痛表达的其实是与怀孕中未能处理的心理冲突有关，从精神动力学来看，其实是一个继发性获益的过程。

（2）从生物学角度分析慢性疼痛与抑郁的关系：1980年国际疼痛研究学会（IASP）定义为疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。疼痛常常会导致社会经济负担增加，生存质量减低，心理健康水平下降以及社会功能受损。慢性疼痛常常与精神障碍密切相关。国内有研究表明，慢性疼痛伴焦虑症状者约占35.22%，伴抑郁症状者约占27.57%，同时伴焦虑、抑郁约占18.94%。慢性疼痛与抑郁间存在双向关系，可能与特定的脑区以及单胺类神经递质系统相关。痛觉中枢位于丘脑，而抑郁与丘脑相关。大脑边缘系统也是两者相互影响的结构基础。慢性疼痛的信号投射至大脑边缘叶和第二感觉区，在引起疼痛时伴有情绪反应。此外，岛叶皮质、前额叶皮质、前扣带回皮质、海马以及杏仁核一致被认为是与抑郁和疼痛共同相关的脑区。抑郁症影响脑区同时也参与疼痛的感知和处理。杏仁核被认为是联系情绪和疼痛的桥梁。负性情绪可以增强杏仁核活性，从而增强对疼痛的感知；相反，正性情绪能够抑制杏仁核活性，从而降低对疼痛的感知。单胺类递质主要包括5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）。其中5-HT和NE不仅仅是调节情绪的主要递质，同时也参与疼痛的调节。大脑中5-HT和NE的不平衡与抑郁症发病密切相关。脊髓中5-HT和NE的不平衡，会让大脑收到放大的疼痛信息。5-HT既能抑制疼痛，又辅助疼痛感知。而NE通过下行调节通路的抑制系统抑制疼痛，但不参与下行调节通路对疼痛感知的强化作用。所以NE对疼痛的抑制作用更重要。由此可见，抑郁症患者常常容易伴发疼痛性躯体症状。临床观察也发现存在越来越多的疼痛症状的患者其患心境障碍或焦虑障碍的可能性更大。

（3）容易被误诊的原因：传统的生物医学模式更多地关注患者的疼痛症状。该患者首诊于妇科，结合患者流产病史，自然很容易会被诊断为慢性盆腔炎。当予以抗炎、理疗等相关治疗效果欠佳时，患者便开始了她的漫长的求医历程。在患者神经递质的精神交互作用下，患者的疼痛症状逐渐慢性化。此后，患者便开始尝试针对疼痛的相关治疗方式，如镇痛药物、神经阻滞等，一般短暂改善后便再次出现反复，这种安慰剂效应的短暂改善也可能是导致误诊的原因之一。此外，曾经有医师建议患者至心理科或精神科就诊，甚至处方抗抑郁药物治疗，患者均予以拒绝甚至为此感到愤怒。因此，就诊中患者很少主动表达其情绪与疼痛发展的关系，否认精神障碍与疼痛的相关性。同时，仅极少数医师意识到了患者躯体疼痛与其心理状态的可能相关，但并未进行有效的医患沟通以及未能建立良好的信任关系，导致转诊失败，此亦可能与被误诊密切相关。

（4）关于抑郁症诊断的分析：此患者发病以来，总是情绪低落，丧失兴趣，伴有食欲减退、睡眠障碍、体重的减低，感到精力不足，自我评价减低，缺乏价值感，甚至伴有消极的意念。患者的疼痛症状与其兴趣密切相关。该患者满足DSM-5抑郁症的症状标准、严重程度标准以及排除标准，因此诊断为抑郁症。

（5）关于药物治疗与心理治疗：欣百达（盐酸度洛西汀缓释胶囊）作为5-HT和NE双受体的再摄取抑制剂，通过增加5-HT、NE至脊髓背角的神经传递（激活下行抑制通路），抑制疼痛；同时治疗5-HT/NE失调，特别是NE失调的情况，从而有效改善抑郁症、广泛性焦虑障碍患者的疼痛不适症状。此外，该患者的发病存在显著的心理社会诱发因素，如怀孕压力的冲突、家庭的关系等。因此，心理治疗也显得尤为重要。心理治疗中主要是通过支持性心理治疗，予以一定的同情并建立治疗关系。同时，协助其纠正不良认知，提高其应对应激的能力，通过家庭治疗改善其不良的家庭关系，对于预防复发意义重大。

（杨海龙 曹秋云）