案例3：迁延不愈的头痛——谁是真正的元凶

案例3：

迁延不愈的头痛

——谁是真正的元凶

患者基本信息 女，67岁，农民，已婚，江苏徐州人，汉族。

主诉 反复头痛1年余，加重3月。

现病史 患者1年前开始出现中度头痛，部位不固定，双颞部及后枕部明显，有压迫感或者紧箍感，发作性，持续时间可数小时至数天，反复去当地医院就诊，拟“脑梗死、原发性头痛，神经痛”入院，经过输液、口服止痛药物等治疗，效果欠佳。近3个月症状较前加重，头痛程度加重，活动后明显，呈持续性；夜间睡眠差，不能入睡，早醒，醒后难以入睡，每日平

均睡眠3～4小时，白天头晕头痛明显，疲倦。为进一步诊疗转入我院。病程中患者无发热，无恶心呕吐，无视物成双，无肢体抽搐，无听力减退，无意识丧失。精神差，食欲下降，尿便正常。

既往史 否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病病史，无食物或药物过敏史，无外伤手术、输血史。入院后追问病史：患者自幼丧父，和妹妹随母亲改嫁。母亲因病去世后，其和妹妹长期遭继父虐待，具体不详，妹妹十几岁时自缢死亡。患者自此性格内向，不喜欢与人交流，与邻居关系不好，不相信他人，反复去当地精神医院门诊调整用药后症状好转后停药。约1年前患者全家跟随儿子在常州做生意，但与儿子分开居住，老伴白天给儿子生意帮忙，孙子也已工作，自己独自在家。患者多次抱怨家人不关注她，看不起她，闷闷不乐。

个人史 出生当地，无疫水接触史，无疫区居住史，预防接种随社会，无烟酒、吸毒等不良嗜好。

家族史 无家族性遗传病、传染病史。

体格检查 体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：130/83 mmHg，神志清楚，精神差，疲倦，痛苦面容，心肺听诊未见异常，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。神经系统检查：定向力可，近事记忆减退，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，光反射灵敏，反应迟钝，语利，颅神经（-），四肢肌张力、腱反射正常对称，四肢肌力5级，无明显感觉障碍，病理征（-），共济运动可，颈软，克布氏征（-）。

精神检查 精神萎靡，烦躁恐惧，情绪低落，接触可，无思维散漫，无视听幻觉、妄想，情感适当，行为有序，自知力完全。

辅助检查 血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标、凝血常规均正常。心电图：窦性心律，正常范围心电图。胸部CT：未见异常。彩超示双侧椎动脉、锁骨下动脉硬化，双侧颈总动脉斑块形成。心脏彩超示：左室舒张功能减低，二尖瓣微量反流。双侧BAEP大致正常，TCD示脑动脉硬化，眼震电图未见异常。头颅MRI：颅内多发缺血灶，颈椎病。MRA示左侧大脑后动脉显影欠清，双侧大脑前、中动脉显影尚可。门诊脑电图检查未示异常。

诊治过程 入院第一天完善相关辅助检查，患者精神差，诉头痛难以耐受，夜间不能入睡，反复呼唤医师，并拒绝配合完善焦虑抑郁量表。考虑患者抑郁症合并有焦虑，为快速起效，给予氟哌噻屯、美利曲新片早中各一片口服，舍曲林50 mg每日一次口服，阿普唑仑每晚一片口服；同时配合使用苦碟子改善循环，奥拉西坦改善脑代谢治疗。患者第2天诉可入睡，第3天诉头痛较前缓解。住院9天后头痛症状基本消失，精神好，情绪稳定。建议出院后黛力新缓慢减量到停药，继续酌情口服舍曲林、阿普唑仑。(https://www.daowen.com)

最后诊断 抑郁症。

病例分析/专家评价 患者入院以头痛为症状，长期反复发作，需注意几个疾病的鉴别：

（1）慢性紧张性头痛（CTTH）：指平均头痛天数>180天/年（>15天/月），患者常有头颈、肩背部肌肉僵硬感，并伴有失眠、焦虑、抑郁等症状，病程达数小时、数月、数年不等，严重影响人们的日常工作与生活。诊断依据：① 头痛每月在15天以上并至少持续6个月；② 头痛持续数小时或持续发作；③ 头痛特点：压迫感或者紧箍感，轻至中度，不因日常生活加重；④ 不伴恶心，但可有畏光和怕声。该患者病程迁延，有加重过程，否认肌肉筋膜等的疼痛，依据不充足。

（2）慢性偏头痛：偏头痛是一种常见的原发性神经系统疾病，我国偏头痛患病率约为9.3%，临床表现多为单侧发作的搏动样头痛。每年约有2.5%发作性偏头痛转化为慢性偏头痛。慢性偏头痛全球患病率为0～5.1%，大多数人群患病率为1.4%～2.2%。慢性偏头痛的病理生理机制还不完全清楚。目前的研究认为，痛觉处理过程异常、中枢敏化、皮质兴奋性增高和神经源性炎症参与慢性偏头痛的发病过程。偏头痛慢性化的危险因素有头痛发作频繁、药物过量使用、肥胖、咖啡因使用、负性生活事件、抑郁、睡眠障碍等。该患者头痛性质不符合，可排除。

（3）DSM-5的抑郁症诊断标准：在同一个2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比的变化，其中至少1项是：①心境抑郁；②丧失兴趣或愉悦感。

1）几乎每天或每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察到（例如，表现为流泪）。（注：儿童和青少年可能表现为易激惹）

2）几乎每天或每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。

3）在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加。（注：儿童则可表现为未能达到标准体重）

4）几乎每天都失眠或睡眠过多。

5）几乎每天都出现精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。

6）几乎每天都疲劳或精力不足。

7）几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

8）几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。

9）反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

患者至少符合其中的1）、2）、4）、5）、6）项，抑郁症诊断就能明确。

该患者为老年人，病程迁延，有加重过程，且多次到当地医院内科就诊，反复服用营养神经、改善循环、止痛药物治疗，但患者并无原发疼痛的肌肉筋膜等特征，且治疗过程中原发性头痛相关用药效果不好。结合患者内向敏感人格特征，幼年有创伤性事件，近1年移居新环境，与家人及周围人沟通交流减少，有诱发事件，入院使用抗抑郁药后症状缓解明显。

（魏秀娥 单君君）