案例13：“癫狂”的女大学生——双相情感障碍误诊为“焦虑状态”

案例13：

“癫狂”的女大学生

——双相情感障碍误诊为“焦虑状态”

患者基本信息 患者屠××，住院号：133098。女，20岁，未婚，大学二年级学生，扬州人，汉族。

主诉 兴奋、话多、夜眠差2月。

现病史 患者目前在大学二年级学习，2015学期患者高等数学课考试没有及格。2016年1月前面临新一轮考试，患者自觉学习压力大，担心考试不及格。患者对人际矛盾缺乏良好处理能力，渐渐出现紧张害怕，夜眠差，入睡困难。患者自感周身不适（说不出的难受），为此烦躁不安，时常心情不好。注意力不集中，学习效率下降，患者自感苦恼。考完试后患者对母亲说感觉考试都不及格，紧张，烦躁不安，自觉开心不起来，自觉记忆力差。家人见其异常，带其到当地医院门诊。头颅磁共振：未见异常。SCL-90示：轻度焦虑、轻度抑郁。给予“文拉法辛缓释片、阿米替林、西酞普兰”等药物治疗，效果欠佳。患者对药物不良反应有所恐惧，未能按时服药。患者近几日夜眠差，时时彻夜不眠。患者上街时曾被一男子称“反应慢”，于是担心“反应慢”被别人看出，便不愿出门。2016年2月7日患者由其母亲陪同入院治疗。入院诊断：焦虑状态。入院予帕罗西汀、丁螺环酮、地西泮等抗抑郁、抗焦虑药物治疗，改善情绪症状。2月19日患者情绪较前改善，自我感觉进步，对病情有一定的认识，不适主诉少，给予出院。出院时药物治疗：帕罗西汀40 mg，每日1次；丁螺环酮10 mg，每日1次。出院后患者情绪稳定待人接物好，能正常上课学习，且学习成绩进步，但出院后服药1月余即自行停药。2016年5月，患者无明显诱因出现兴奋、话多。乱花钱，她平时很节省，但最近一顿午饭就花了近200元。夜不能眠，每晚仅睡2～3个小时，白天精力旺盛。自我感觉良好，称自己漂亮、聪明，纠缠男同学，称学生会主席是自己的男朋友（实际只是普通同学关系）。患者认为自己本事大，能做国家领导人，要拯救世界，让世界和平；要去新加坡留学，能做大生意。稍不如意则发脾气、骂人，家人无法管理。于2016年6月14日被送入我院，门诊拟“双相情感障碍，躁狂相”收入院。近期饮食可，夜眠差，二便正常，未服药治疗。患者发病以来否认持续高热、抽搐、昏迷史，否认颅脑外伤手术史，否认物质滥用或疫水接触史，否认自言自语、对空谩骂等表现。

既往史 无特殊。

个人史 病前个性内向少语，急躁。

家族史 无特殊。

体格检查 神清，心肺听诊未及明显异常，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查未及明显异常。(https://www.daowen.com)

精神检查 神清，定向力完整，主动接触，交谈尚合作，语速快，语量多，引出有夸大妄想，钟情妄想，自我感觉好，情感高涨，易激惹，意志行为增多，否认自己有病。

辅助检查 血常规：正常。心电图：窦性心律不齐。脑电地形图示：未见异常。腹部B超：未见明显异常。头颅CT平扫示：未见器质性病变。

治疗过程 予氟哌啶醇、奥氮平、丙戊酸镁缓释片控制精神症状、稳定情绪。同时注意加强心理治疗，提高自知力，反复强调服药的重要性，从而有利于服药依从性的改善。7月14日病情稳定好转，精神症状基本消失，情绪稳定。家属来院看望患者，对治疗效果表示满意，提出愿意带患者回家休养，遵医嘱服药。出院诊断：双相情感障碍。出院时服药：奥氮平，丙戊酸镁缓释片。

最后诊断 根据诊断标准，考虑诊断为“双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作”。

诊断依据 从患者病情来看，病情可分为两个阶段，一个阶段为2016年1月～2月，另一个阶段为2016年5月～7月，中间患者病情缓解，情绪稳定，能正常处理人际关系，上学状态良好。第一个阶段患者担心考试不及格，表现出烦躁不安，注意力不集中，学习效率下降。患者自感周身不适（说不出的难受），烦躁不安。夜眠差，入睡困难。在考试结束时，患者以上症状并未好转，而仍表现出情绪不稳定的状态。当时诊断：焦虑状态。患者于2016年2月7日入院治疗。予帕罗西汀、丁螺环酮、地西泮等抗抑郁、抗焦虑药物治疗，改善情绪症状。仅仅治疗12天，2月19日出院。出院时患者情绪较前改善，自我感觉进步，对病情有一定的认识，不适主诉少。焦虑症状表现不典型，但治疗好转时间很短，不禁让我们对诊断产生疑问。第二个阶段患者表现出典型的躁狂发作症状，思维奔逸，情感高涨，意志活动亢进。经心境稳定剂及非典型抗精神病药物治疗有效。

病例分析/专家点评

（1）重视双相情感障碍中的焦虑症状：20世纪以来Kraepelin广泛描述了现在所谓的心境障碍和焦虑的症状和综合征的频繁共现。在较不严格的形式下，这些混合状态大多被归入“神经症”的诊断。随着《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）-Ⅲ所提出的变化，心境障碍和焦虑障碍被分为不同的类别。DSM-Ⅲ后的实证研究继续发现这两种障碍类别之间的高水平混合。最近，焦虑症状和双相情感障碍之间的关系越来越受到重视，DSM-Ⅴ加入“焦虑特征”为双相情感障碍的标注。双相情感障碍常常与其他精神或躯体疾病共病，使得临床症状和治疗复杂化。常见的精神共病有焦虑障碍（71%），物质使用障碍（56%），酒精滥用（49%）和社交恐惧（47%）；还有36%的患者共病人格障碍。常见的躯体问题有超重（58%），偏头痛（28%），2型糖尿病（10%）和甲状腺功能减退（9%）。共病在双相情感障碍中的普遍存在也对诊断和治疗提出了更高的要求。来自40个研究的数据分析，包括来自北美、欧洲、澳大利亚、南美洲和亚洲的14914人，表明双相情感障碍患者焦虑障碍的终身流行率为45%。56812名无双相情感障碍患者的对照组比较，共有1378名双相情感障碍患者的焦虑障碍患病率显示出3倍增加。此现象可能解释是：第一，焦虑经常与抑郁症共同发生。虽然双相情感障碍诊断不需要严重抑郁症的病史，但大多数双相情感障碍患者经历抑郁症，因此，双相情感障碍患者中焦虑障碍终身流行率的增加可能部分代表与抑郁症相关的焦虑。第二，与一般人群相比，双相情感障碍患者在成年期更容易受到儿童创伤和压力性生活事件的影响。这两种经验都是焦虑障碍的危险因素。这表明双相情感障碍和焦虑可能有共同的环境因素。第三，在焦虑障碍患者以及双相情感障碍患者中均存在低自尊心理特征，即使在心境障碍缓解期也是如此。因此，低自尊可能是导致双相情感障碍患者焦虑障碍患病率增加的常见因素。第四，焦虑障碍通常在具有双相情感障碍的先证者的生物亲属中更常见。这一发现表明，焦虑障碍和双相情感障碍可能是常见的遗传易感性的表现。

（2）重视焦虑症状对双相情感障碍的影响：流行病学和临床研究发现，双相情感障碍患者和共患焦虑障碍患者的疾病严重程度较高，例如情绪发作的频率和持续时间，终身自杀企图的流行率更高，终生住院率更高。双相情感障碍与焦虑障碍的共病，与角色功能受损和生活质量下降有关。此外，焦虑障碍通常不会因心境障碍好转而缓解，而是持续下去导致功能障碍。心境障碍合并焦虑障碍也严重影响疾病过程和对治疗的反应：病情缓解时间更长，治疗效果较差。合并焦虑障碍增加双相情感障碍患者的不良预后的可能性和程度，包括自杀行为、药物或酒精滥用以及功能受损等。因此，共患焦虑障碍的评估与治疗在双相情感障碍患者中很重要。

（3）重视“精神症状突然好转”的迹象：目前抗抑郁药起效时间为10～14天，所以当临床中遇到短时间病情过早好转，需要对抑郁发作或焦虑状态的诊断更为慎重。金卫东等认为，有两点应引起注意：一是过早出现所谓“疗效”，其二是突然性疗效，即前一天还是忧心忡忡、情绪低落，次日就拨开乌云见太阳。这都可能提示是双相情感障碍，而且有可能转躁，应该联合心境稳定剂。本病例第一个阶段也应该纳入双相情感障碍的病程中。

双相情感障碍由于其发作严重程度不等，临床表现各异，且共病、病程循环、药物诱发转相等问题给临床诊断带来了更多的困难。2000年美国对双相情感障碍所进行的一项调查发现，三分之一以上的患者在出现症状一年内曾经寻求过专业帮助。然而几乎70%的患者被误诊，最常见的错误诊断为单相抑郁、焦虑障碍、分裂情感性精神病、酒精或物质滥用。临床中医生应进一步加强对双相情感障碍相关知识的了解及掌握，帮助双相情感障碍患者得到早期识别和诊断，改善疾病预后。

（周朝昀 王静）