案例12：考试就发烧的小姑娘
案例12：
考试就发烧的小姑娘
患者基本信息 患儿，女，13岁，江苏省扬州市某初中二年级学生。于2016年4月6日首诊江苏省苏北人民医院临床心理科。
主诉 反复发热半年。
现病史 患儿（下称小丽，化名）由父母带来就诊。小丽身穿校服，容貌清秀，显得有些紧张不安。进入诊室后她并不说话，询问哪不舒服或者有什么问题也不回答。小丽的母亲告诉我，小丽最近半年经常出现发热。我有些惊讶，心里想，发热怎么到心理科门诊看病啊？我并没有打断她说话，因为我知道后面肯定有原因。她说，第一次发热可能是感冒，是半年之前的事情了，测了体温，最高有38.5℃。当时有头痛、咽痛、乏力、周身不适、打喷嚏、咳嗽、咳痰等表现。到医院儿科就诊，化验血、拍片子等，医生说是感冒，然后治疗。大概在家里休息治疗了1周就好了，然后就接着上学去了。但是不到2周，小丽又发热了，这次体温只有37℃多，仍然有头痛、乏力、不适症状，但是没有咳嗽。仍然在儿科就诊，医生仍然考虑是感冒，治疗几天后就好了。但自此以后，隔个1～3周就出现一次发热，很多次以后儿科医生建议我们进一步检查，排除一些导致长期发热的严重或少见疾病。家长为孩子做了很多检查，脑部磁共振，抽血化验反复做了很多次，后来连骨髓穿刺都做了，都没有问题。家长很着急，就带孩子到南京、上海等大医院就诊，又做了很多检查，但是都没有问题。有的医生说，可能是孩子身体抵抗力差，所以频繁患病毒性感冒。上海有一个医生建议我们看一下心理医生。当时家长觉得特别奇怪：孩子发烧跟心理有关系吗？因为反复发热，经常看病，孩子学习越来越差，而最近发烧的频率有增加的趋势。在上海看病回来后，经那位医生的提醒，家长回想起来，孩子的发烧确实有些特别。她在家里的时候基本上不发烧，出现发烧总是在学校里；每次发烧都是因为考试，只要老师说要考试了，就会出现发烧，考试结束后就正常了；再往后，考试结束体温还不能下来，只有成绩公布了体温才能恢复正常。所以这次家长带孩子过来看看，她反复发烧是不是真的是心理的原因。听到这里我有点明白了。我仔细观察小丽，她妈妈说话的时候仍然保持端正的坐姿，但手不停绞衣角，并有
点轻微的抖动。我知道她非常紧张，安慰她以后，询问她是否有不舒服的地方。她说，每次老师说要考试了自己就非常紧张，因为以前她的成绩很好，基本上保持班级前3名。总担心考不好，对不起父母，会被老师、同学看不起，将来考不上好的高中。自己也想方设法去控制，但是越控制越糟糕。我问，除了发热，还有没有其他的症状？她说，会心慌，有时候胸闷；感觉肚子不舒服，不想吃饭，较以前变瘦了；尿频、口干；有时睡眠不好，严重的时候会发抖，全身都是汗；考试的时候有时候大脑一片空白，根本想不起老师平时讲的内容。所以成绩越来越差。现在非常难过，心情一直很糟糕，不想去上学了，甚至有时候都有想死的念头。
既往史 平素体质尚可，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术等病史；否认脑炎、抽搐等病史；否认药物、食物过敏等病史。(https://www.daowen.com)
个人史 患儿是独生女，母孕期健康，母乳喂养，幼时生长发育如同龄人，适龄上学，成绩优异。出生并生活在原籍，否认疫区及其他传染病接触史，无长期放射性物质接触史；否认毒物接触史；无烟酒等不良嗜好。病前性格偏内向，敏感；交际能力一般。
家族史 否认两系三代其他家庭成员有精神异常、精神发育迟滞、癫痫、遗传疾病等病史。
体格检查 体温36.5℃，脉搏76次/分，血压120/80 mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤黏膜无明显黄染，全身淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼不突，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
精神检查 ① 一般表现：意识清楚，步入诊室；衣着普通适时，仪态整洁，年貌合。接触尚可，交流基本能建立。对时间、地点、人物定向正常。② 认知活动：内感性不适；无感觉过敏、减退；无幻觉、错觉和感知综合障碍，思维连贯，思维逻辑和内容正常，无妄想，思维联想无迟缓、散漫、破裂等异常，随意注意可，注意力集中稍困难，无注意增强，记忆力正常；计算力、理解判断等智力无减退。③ 情感活动：情感反应协调，焦虑、恐惧；情绪低落，有自杀念头；无情感高涨、病理性激情等。④ 意志行为：意志行为稍减退，无言语或活动增多。⑤ 自知力：不全，不认为自己有心理问题。
辅助检查 ① 躯体检查：血常规白细胞6.7×109/L，中性粒细胞百分比40.3%，淋巴细胞百分比52.6%，红细胞、血红蛋白、血小板等其他指标均正常；后多次检测各项指标均正常；血生化包括肝功能、肾功能、电解质正常；尿常规、大便常规正常；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；骨髓检测未及明显异常；脑MRI、肺部CT、腹部CT、脑电图、心电图、心脏彩超、肝胆脾胰B超、泌尿生殖系统B超均正常。② 心理测试：躯体化2.67，强迫3.1，抑郁3.27，焦虑3.8；汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：19；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：32。
诊治过程 根据患儿的症状、体征、辅助检查结果，考虑“恐惧症”，予舍曲林50 mg，1次/日，1周后加量至100 mg/日。阿普唑仑0.2 mg，每日3次，症状明显改善后改0.2 mg，每日2次，共1月后停药。同时予心理治疗（认知行为疗法），每周2次，1月后改每周1次。治疗2周后紧张、心慌等症状逐渐减轻，8周后基本消失，后未再出现发热。治疗6个月后逐渐减舍曲林至停用；心理治疗改每月1次；随访6月，症状无复发。
最后诊断 恐惧症。
诊断依据 该病例符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中关于“恐惧症”的诊断标准。患儿表现为对考试的强烈恐惧，发作时有典型的焦虑和自主神经功能紊乱症状（发热、多汗、心慌、尿频、发抖等），有潜在的回避行为（不想上学），知道恐惧过分或不必要，但无法控制。患儿成绩明显下降，感到非常痛苦，社会功能损害较严重。症状持续超过半年。各项躯体检查无明显异常，而既往无精神病史和家族史。
病例分析/专家点评 该病例如果抛开“发热”这个症状，可能谁也不会误诊，包括非精神科医生。但该病例最引人注目，或者让患儿父母最关注的恰恰是“发热”这个症状。即使是精神科医师，如果首诊该患儿，在没有各项躯体检查阴性的结果支持下也难以诊断或不敢诊断。因为“发热”作为恐惧或焦虑的症状真的是很罕见。2007年日本的Tomoda A在《Nihon Rinsho》上发表了一篇“School phobia and childhood chronic fatigue syndrome（CCFS）（学校恐惧症和儿童慢性疲劳综合征）”的文章，里面提到“疲劳、发热、头痛、记忆障碍”是学校恐惧症和儿童慢性疲劳综合征的主要症状。中文文献没有发现有类似报道。该病例误诊的另外一个原因可能带有普遍性，就是很多医生询问病史并不仔细。如果该患儿在数次因发热就诊，且各项检查无明显异常后，医生能仔细询问患儿发热出现的时间以及伴发的焦虑和典型的自主神经功能紊乱症状，也不难发现其端倪。
（石元洪）