案例18：久治不愈的不明腹痛

案例18：

久治不愈的不明腹痛

患者基本信息 陈某某，女性，51岁，已婚，文盲，家务，江苏人，无宗教信仰。

主诉 反复上腹部疼痛不适1年，加重1周，伴拒食3天。

现病史 患者于1年前无明确诱因逐渐出现上腹部不适，表现为上腹部疼痛、饱胀感、烧灼感，伴返酸、嗳气等，进食后加重，无特殊的缓解方式。曾多次在各大医院就诊，各项检查均未发现明显异常，给予对症处理（具体诊疗不详），效果欠佳，上腹部不适感仍然存在。患者渐渐出现紧张忧虑、烦躁不安，担心自己得了不治之症，整日愁眉不展，唉声叹气，忧心忡忡，伴失眠、食欲不佳、乏力等不适。之后又辗转多家医院就诊，进行多项检查仍未发现明显异常，继续给予对症治疗（具体诊疗不详），效果均不理想，病情时轻时重，反复迁延不愈，生活不能完全自理，家务劳动能力基本丧失。1周前患者无明确诱因病情加重，自觉整个食管至上腹部疼痛伴烧灼感，整日眉头紧锁、唉声叹气、坐立难安，进食或饮水后疼痛加重，进食量明显下降。3天前患者疼痛加剧，难以忍受，少量进食饮水即感食管至上腹部剧痛，几乎未进食水，并且痛苦不已，整日紧张焦虑、恐惧不安，认为“我从上到下都疼死啦，我没得救了。要死了，你们让我死吧，我不活了▓▓”遂被家人带至市一院就诊，查胃镜提示慢性浅表性胃炎，给予吗啡肌注治疗2天，疼痛缓解，但次日复现并持续数日▓▓后在邻居推荐下被家人带至我院临床心理科就诊，门诊拟“躯体形式障碍”收入院。病程中，患者无意识丧失，无抽搐、大小便失禁，无剧烈头痛，无剧烈呕吐，无过于兴奋、言行夸大、过于冲动等。目前患者意识清晰，精神欠佳，饮食少，睡眠欠佳，大小便如常。

既往史 否认脑炎、癫痫及颅脑外伤史；患有慢性浅表性胃炎，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史，但市一院的胸部CT提示右肺中叶少许陈旧灶，小钙化灶；否认药物食物过敏史；否认手术及外伤史；否认输血史。

个人史 患者自幼生长发育及智能发育良好，病前性格急躁，自制力差，易与人争吵。未曾上学，适龄后参加劳动，病前劳动能力可，人际交往一般。

家族史 母亲生前患有精神异常，因“拒食拒饮”过世，至今40余年。

体格检查 神志清楚，精神欠佳，营养不良，慢性病容，扶入病房，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结均未触及肿大，颈软，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。神经系统检查：十二对颅神经粗测未见异常，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

精神检查 意识清晰，服饰整洁，定向力完整，接触差，注意力不集中，未引出幻觉、妄想，存在疑病观念，紧张焦虑，烦躁不安，情绪低落，有自弃欲念，意志减退，自知力不全。

辅助检查 既往检查结果：胸部CT+上腹部螺旋CT平扫（外院）提示右肺中叶少许陈旧灶，小钙化灶，上腹部未见明显异常。立位腹部平片（外院）提示下腹部肠管扩张积气，盆腔两侧弧形高密度影，结合临床，建议CT。胃镜（外院）提示HP：阳性；诊断：慢性浅表性胃炎。子宫及附件（外院）未见明显异常。血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质（外院）未见明显异常。入院后检查结果：血、尿、粪常规未见异常。肝肾功能、血脂、电解质均未见明显异常。血糖3.21 mmol/L，总蛋白58.1 g/L，白蛋白38.2 g/L。传染病组合正常。甲状腺功能正常。心电图、脑电图、胸部X线片、腹部彩超均未见明显异常。头颅CT未见明显异常。

诊治过程 药物治疗+心理治疗（认知行为治疗）。入院后详细了解病史，建立治疗关系，给予支持性心理治疗，调节患者焦虑情绪，同时用鼻导管辅助进食。药物治疗方面：使用抗抑郁药物、苯二氮类抗焦虑药物、止痛药物及能量支持治疗等。心理治疗方面，给予每周2～3次，疗程8～10次的心理治疗，帮助患者识别和修正错误的认知，消除拒饮、拒食的问题行为。患者的认知偏差在于消化道疼痛，肯定是由于消化道出现了严重的问题，慢性浅表性胃炎证实了存在消化道问题，消化道有问题肯定不能进食、饮水，否则会越来越痛。

最后诊断 躯体形式疼痛障碍。(https://www.daowen.com)

【症状标准】

（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。

（2）持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释。

（3）经检查未发现与主诉相应的躯体病变。

【严重标准】

社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。

【病程标准】

符合症状标准病程短于2年。

【排除标准】

（1）排除检查出的相关躯体疾病与疼痛：该患者虽然有慢性浅表胃炎，但与其主观不适体验程度不相称，故排除之。

（2）排除精神分裂症或相关障碍：精神病性障碍患者可能以妄想为主要表现，但妄想很显著，且患者会将疾病解释为极怪异的原因，该患者无相关情况，故排除之。

（3）排除抑郁发作：该类患者以情绪低落、悲观消极等抑郁症状为主要临床相，可伴有焦虑、失眠等全身不适症状，但本患者则以躯体不适伴焦虑为主要临床相，继发出现情绪低落，甚至是自弃欲念，故排除之。

（4）排除焦虑及相关障碍：该类患者虽可出现一定程度的躯体症状或疑病观念，但其临床表现往往以较持续存在的焦虑情绪占主导地位，躯体症状或疑病观念并不突出，且可伴随一定程度的惊恐或强迫症状，与本患者临床特征不符，故排除之。

（5）排除躯体化障碍：患者虽然符合躯体化障碍的症状表现，但病程短于2年，不应诊断为该病。

（6）排除持续性躯体形式疼痛障碍：患者疼痛的发生、发展过程中不存在明显的情感冲突或心理社会问题，故排除之。

（7）排除疑病症：一种以担心自己患有严重疾病的先占观念为主要表现的疾病，患者可能对自己的躯体症状做出错误解释并认为自己患有严重疾病。这种先占观念会持续存在，并不会因为医学评估和检查结果正常而减轻，与患者不符，故排除之。

疗效与预后 入院时量表评定：HAMA 32分，日常生活能力量表25分。经入院综合治疗1周后：患者食管及上腹部不适感减轻，主动进食、饮水，量较前增加，HAMA 22分，日常生活能力量表21分。入院后2周：患者食管不适感消失，上腹部不适感明显减轻，基本能够正常进食、饮水，HAMA 16分，日常生活能力量表17分。入院后3周：未再感食管及上腹部不适，进食、饮水基本恢复如常，体重较入院前增加4 kg；查体：神志清楚，精神佳，营养良好，自主体位，步态自如，颈软，甲状腺无肿大，心、肺、腹部未查及阳性体征，双下肢不肿。神经系统检查：十二对颅神经粗测未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清晰，服饰整洁，定向力完整，接触好，注意力集中，未引出幻觉、妄想，情绪平稳，无自弃欲念，情感反应与周围环境协调，意志行为及自知力部分恢复。量表评定：HAMA 7分，日常生活能力量表15分；辅助检查：复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图各项指标均未见明显异常，好转出院。

病例分析/专家点评 根据患者的病史特点和临床特征来看，“躯体形式疼痛障碍”的诊断是明确的。此患者前后历经1年多，一直未得到明确的诊断和有效治疗，这种情况发生的结果是多因素导致的，但主要原因如下：一方面，首先患者受限于自己的文化和认知水平，只关注自己的躯体症状，一直就诊于综合医院的非精神心理专业科室，总以持续存在、突出的躯体症状为主诉反复就医，拒绝探讨心理社会因素和其本身的情绪体验，便把医生关注的焦点集中到躯体疾病上来；其次，患者坚信其躯体疾病的存在，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑，致使其本身原发的抑郁和焦虑情绪，被误认为是对疾病的过分关注和担忧所致，这给诊断带来更大的困难。另一方面，首先非专科机构的医生受传统的生物医学模式影响，缺乏整体医学的理念，只注重关注躯体症状背后的“躯体疾病”，往往投入大量的时间与精力去寻找导致患者症状的生物学或病理学证据，而很少关注社会心理因素；其次，各科医生受限于本专科的视角，往往只关注本专科常见的相关症状，而一旦排除本专科疾病后，却又往往在生物医学思维的限制和支配下，只推荐患者到其他和躯体症状相关的专科就诊。本患者最后是在邻居的推荐下才来到临床心理科就诊，这个教训不可谓不惨痛。

通过这个案例，可以总结很多经验教训：第一，在诊疗程序上，我们要打破传统的生物医学模式，遵循“生物-心理-社会”现代医学模式，在兼顾等级诊断和排除性诊断的临床思维的基础上，充分认识到精神疾病或心身疾病存在的可能。第二，本类疾病的治疗难点不在于治疗本身，而在于让患者认识并接受其躯体症状的临床意义——即属于与社会心理因素有关的心身疾病。第三，要具备良好的沟通能力和共情能力。医生应保持开放、理解和支持的态度与患者积极沟通，对于患者的各种疼痛、不适的主诉和情绪体验，应予以理解和认同，然后帮助患者逐渐认识到症状并非是自己想象的那样，通过认知矫正、行为强化，打破患者原有的患病模式，建立新的认知理念。尽量少用专业术语，在了解患者自己对症状的病因解释的基础上，对疾病做出符合患者文化背景、能被患者理解的科学解释，使患者真实接纳自己所患的疾病和治疗措施。第四，医务人员要有完善的精神医学和心理学知识以及较好的心理治疗技能。从本案例充分肯定的疗效来看，在治疗方面，应首先以先期的心理干预做铺垫，然后予以规范的认知行为治疗结合抗抑郁药物和抗焦虑药物治疗，辅助给予能量支持等综合性治疗方案。第五，对综合医院的医生进行精神卫生知识培训以及在社会上开展心理健康科普教育是势在必行的。

（杨泗学 吴江 李磊）