案例19：奇怪的牙齿转动感

案例19：

奇怪的牙齿转动感

患者基本信息 男性，58岁，已婚，初中文化，企业工人。

主诉 牙齿转动感伴心烦、担心1年。

现病史 患者1年前无明显诱因逐渐出现感觉口腔内上下牙齿转动感，就像齿轮转动一样，即使在咬紧牙齿后仍有转动感，无明显牙龈肿痛及牙齿漂浮感。反复就诊于口腔科，医生给予详细口腔检查后未发现有异常，予银离子漱口液等亦未有明显改善。医生告知其没有大问题，患者觉得医生可能没有把病查出来，自己可能得了怪病。因症状时刻存在，有时影响进食，心情也变得不好，心烦，担心将来不能进食，睡眠也不好。曾有口腔科医生建议其看神经科，查头颅MR未见异常，神经科医生又建议其看口腔科。患者就这样反复就诊于各大医院的口腔科及神经科。经我院神经内科医师建议来看医学心理科。

既往史 高血压10年，目前服用波依定10 mg/日，血压控制良好。

个人史 性格内向，急躁。吸烟史30多年，目前20根/日。

家族史 否认二系三代有精神异

常史。

体格检查 发育正常，营养中等，皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅形态正常，无包块，无压痛。牙齿排列整齐，牙龈无充血、无溢脓，口腔黏膜无溃疡。两肺呼吸音清，未闻及病理性干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性心脏杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛。四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

精神检查 神清，对答切题，接触可，情绪低，焦虑，担心自己的牙齿问题，兴趣减退，智能正常，存在感知觉异常（牙齿在转动），自知力存在。(https://www.daowen.com)

辅助检查 甲功三项、生化全套、头颅MR未见异常。

诊治过程 与患者详细沟通病情，告知躯体症状出现的原因，征得患者同意后给予帕罗西汀20 mg/日，奥氮平5 mg/晚。1个月后患者感觉情绪好转，心烦减轻，睡眠好转，牙齿转动的感觉有减轻，感觉转动的速度降低，但仍然很不舒服。将奥氮平剂量增加至10 mg/晚，1个月后牙齿转动感明显减轻，感觉好了80%，焦虑、抑郁情绪完全消失。2个月后患者就诊时已不再主动提及牙齿转动的问题。目前治疗5个月，患者想停药，嘱咐患者坚持服药，巩固治疗。

最后诊断 躯体形式障碍。

躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但患者常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。

【症状标准】

（1）符合神经症的诊断标准。

（2）以躯体症状为主，至少有下列1项：① 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想。② 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。③ 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。

【严重标准】社会功能受损。

【病程标准】符合症状标准至少已3个月。

【排除标准】排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。

诊断依据 患者存在躯体不适的症状（牙齿转动感），对躯体不适症状过分担心，但经相关体检及物理检查未见异常，反复就医，阴性结果不能打消其疑虑。患者存在的焦虑、抑郁情绪继发于躯体不适，情绪的好转与躯体不适密切相关。患者社会功能严重受损，病程1年。

病例分析/专家点评 患者因躯体不适症状就诊，主要表现为牙齿的转动感。患者描述很清晰，但相关体格检查及物理检查未见有异常，考虑存在感知觉障碍。患者对躯体不适位置及性质描述很明确，考虑该躯体不适为一种内脏性幻觉（内脏性幻觉是指患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验，如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现）。因患者的躯体不适对生活影响较大，伴随出现明显的焦虑、抑郁情绪，但情绪问题继发于躯体不适，更多可能是一种伴随症状，在临床上可能容易误诊为以情绪障碍为主的精神疾病而单用抗抑郁药物。考虑到患者的原发症状为躯体症状，故诊断躯体形式障碍，在治疗上选用抑郁药物联合抗精神病药物治疗，抗抑郁药物改善情绪，抗精神病药物改善感知觉障碍。治疗后情绪症状明显缓解，但仍存在感知觉障碍，故加大抗精神病药物剂量，感知觉障碍也明显缓解。

面对此类患者，医生首先要相信患者所说的每一句话，患者的每一种躯体不适症状都是其真实感受，症状的背后都有其特定的原因，如患者病史较长，相关检查无异常，需要考虑患者是否为心理精神疾病。

（赵鹏 曹秋云）