案例17：奇怪的“姐妹病”
案例17：
奇怪的“姐妹病”
患者基本信息 胡氏姐妹，安徽人士，姐姐55岁，妹妹52岁。
主诉 持续20多年的胃部不适。
现病史 姐妹俩都是会计出身，感情深厚。她们的感情不仅是血脉之情，更是多年同症同病的病友之情。20多年前妹妹自生产后逐渐出现了怕冷、乏力、体虚感，认为一定是生产过程中出血造成了自己的体质下降，从此以后就感到自己“体亏、寒虚”，一直怕冷，夏天不吹风扇空调，穿秋衣秋裤，甚至穿毛衣棉外套。妹妹身体不适时姐姐陪伴其多方求治，也逐渐感到自己的体质和妹妹一样，对寒意十分敏感，出现怕冷的表现，吹一点风就会咳嗽，吃一点凉的就会腹痛。像妹妹一样怕冷，夏天也穿起了厚衣服，盖上厚棉被。一次姐姐不慎吃了半凉的羊肉汤，随后出现了胃部不适，感觉自己的胃神经麻痹了，不再消化食物，吃下去的东西都堵在胃里，不敢再进食。为此在当地医院就诊，未发现明显异常，到处求医，多次做胃镜，仅发现慢性浅表性胃炎。但其持续存在胃部不适，自觉吃东西不消化，没有饥饿感，勉强吃下去胃也不蠕动。姐姐的“胃病”还没有看好，妹妹也开始出现类似的症状，感到胃神经失调，吃下去食物不恶心、不反酸、不胀，但是就像吃进布袋一样，胃失去了功能。多年来两姐妹辗转在消化科、内分泌科、风湿科、神经科求诊，但对药物很敏感，经常出现各种“药物反应”，而且在治疗过程中不能输液，称血管一碰到冷的药水就会收缩，马上就会咳嗽，肚子疼，甚至腹泻。20多年来姐妹俩到处求医问药，始终不见效，为此感到痛苦。今年在朋友的建议下来镇江精神卫生中心就诊。病程中无高热、昏迷，无四肢抽搐；无凭空闻声，无疑人害己；无兴奋话多、悲观厌世等情况。目前睡眠可，小便正常、大便量少。
既往史 患者否认既往有重大躯体疾病，否认手术外伤史。否认过敏史。
个人史 姐妹俩分别排行第3，第5，足月、顺产，母孕期正常。婴幼期体格发育正常，智力发育正常，无童年不良遭遇。姐妹俩都已婚已育。无烟酒等不良嗜好。个性好强、易急躁。(https://www.daowen.com)
家庭结构类型 父母已故，有1个哥哥、5个姐妹，和同病的妹妹关系比较好。
在接触过程中患者向医生袒露心声，原来患者20多年间的发病也与家庭的刺激有关。姐姐的丈夫以前身居要职，经常受到异性的诱惑，有过多次不忠的行为，对患者造成伤害。每次受到刺激后就明显感到胃肠功能受阻，不思饮食，身体虚弱。丈夫若见其生病会给予较多的关注和照顾，夫妻关系会得到缓和。这种在刺激之后出现身体不适的情况在早年比较明显，最近几年丈夫已退休，两人生活中已没有特别的矛盾，夫妻关系比较稳定。多年来妹妹一直陪伴姐姐，两人一起经过很多伤心的时刻，彼此之间感情深厚。
辅助检查 入院后查血常规、尿常规、肝肾功能及心电图无明显异常。两人均有血钾偏低，头颅CT未见明显异常，脑电图未见癫痫样放电及局灶性改变，雌激素常规正常，肿瘤全项及甲状腺功能正常。
治疗过程 入院后首先予舍曲林治疗，考虑其胃肠症状比较突出，予联合奥氮平治疗，剂量加至舍曲林150 mg 每日，奥氮平加量至2.5 mg 每晚，但患者感到胃肠不适更严重，每天诉不想进食，吃下去胃不胀、不反酸、不恶心，但是不消化食物，服用14天坚持要求停用。期间其妹妹服用喜普妙+奥氮平感到有效，患者要求服用喜普妙治疗，自6月14日起服用喜普妙20 mg 每日，奥氮平2.5 mg 每晚一次，至今。但患者仍感无效，所有症状都没有任何改善，进食更少，明显感到虚弱，不能起床活动，诉“服药只有不良反应，没有正作用”。对药物不良反应十分敏感，治疗困难。患者对抗抑郁药物反应不佳。考虑其对医生的信任度不足，依从性差，于是找专家、权威来查房，予暗示治疗，告知用了“新的特效药”。自专家查房后患者第二天就感到服的药开始起效，胃部开始蠕动，吃的食物能感觉到味道，身体的消化能力开始恢复。随后症状迅速改善，进食量增加，主动起床活动，收拾床铺，外出散步。反映自己的体质随着饮食恢复也在改善，怕冷的现象逐渐减轻，脱下了厚衣服，穿上了符合时令的衣服。姐姐吃的药有了奇效，妹妹也要求服用同样的药，结果效果也一样好，不到1周姐妹俩就感到躯体不适感几乎消失，各种神经失调的症状都缓解，体质增强，痊愈出院。
最后诊断 躯体化障碍。
诊断依据 姐妹俩以各式各样的躯体不适症状为主要表现（怕冷，胃部不适，无饥饿感，腹泻等），病程20余年，曾到处就医，做过很多检查，均未发现明显异常，但患者仍到处求医，主动要求治病。发病以来社会功能有所受损，参照ICD-10诊断标准，符合躯体化障碍的诊断标准。
病例分析/专家点评 这两姐妹是以多样的、反复变化的躯体症状为主要表现，一般在转诊到精神科之前都有复杂的治疗经历。症状可以出现在身体的任何系统或任一部位，但最常见的是胃肠道感觉和皮肤感觉。这样的病例通常会存在明显的焦虑和抑郁情绪，在治疗的过程中抗焦虑、抗抑郁都是必要的。从这两姐妹的治疗经过来看，先树立了医生的“权威”，给予其心理上的“满足”，起到了意想不到的良好效果，说明这类患者躯体症状的背后存在相当的心理因素，值得重视。
（赵蓓）