案例20：“眼睛，我的眼睛”——疑病障碍

案例20：

“眼睛，我的眼睛”

——疑病障碍

患者基本信息 李某，女，51岁，已婚，教师，南京人，研究生学历。

主诉 坚信患青光眼3年，情绪低伴眠差2月。

现病史 患者2015年3月无明显诱因感觉眼球刺痛，自行上网搜索相关医疗信息，对照自身症状后开始担心自己患青光眼并有失明可能。之后反复就医，先后在南京多家医院眼科检查未发现明显异常，但患者担心有“漏诊”可能，整日忧心忡忡，隔三岔五去医院测眼压。2016年4月在某省级医院眼科诊断为“闭角型青光眼（极早期）”，双眼行激光手术。手术后患者感眼睛胀痛加重，伴眼干、畏光，不敢睁眼睛。当时患者偶有心情不佳，生活、工作基本如常，但仍会反复就医、检查。2017年7月患者因持续感“眼睛干燥”行“睑板腺按摩”治疗，治疗后感眼部疼痛加剧，额头紧箍性疼痛、睁眼困难，需要不停眨眼睛或者戴眼镜才能稍缓解，平时不敢用手机、电脑，对生活、工作产生严重影响。为此觉得南京的眼科水平不行，又多次到上海、北京多家医院就诊，虽然医生反复告知没有问题，但是患者仍然感觉眼睛疼痛，对医生的意见无法采纳。患者自觉“青光眼”看不好了，2017年11月出现心情差，整日担心眼睛要瞎，严重时感到心慌、胸闷、全身颤抖，偶有想死念头，称“失明后要拖累家人，不如提前安排”“宁愿死也不要失明”。2017年12月患者因反复头痛、眨眼睛，网上查资料后认为“面肌痉挛”至某医院神经内科就诊，要求进行“面神经离断术”。医生检查后排除面肌痉挛，予“兰释50 mg/晚”治疗并建议去心理、精神专科就诊。患者服药后情绪差无明显改善，头痛加重，夜眠差，入睡困难，严重时彻夜不眠。仍然认为眼睛有问题，要再去北京找“大专家”检查、看病。家人觉其明显异常，反复劝说无效，遂哄骗来门诊就诊后住院治疗。患者发病以来否认抽搐昏迷，否认凭空闻语、疑人害己，否认兴奋话多、精力旺盛，否认有精神物质接触史。眠浅、早醒，饮食正常，两便正常，体重无明显变化。

既往史 青霉素过敏。

个人史 病前个性敏感，易紧张。

家族史 否认两系三代中有精神异常者。

体格检查 体温：36.2℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：105/75 mmHg，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统：12对颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射，感觉共济正常，眼底检查无异常。

精神检查 意识清晰，主动合作，不停挤眉弄眼，不敢睁眼，情绪低，疑病妄想，焦虑，躯体不适，兴趣减退，精力下降，睡眠障碍，自知力不全。

辅助检查 血细胞分析、尿常规、生化组合、血脂分析、性激素组合、甲状腺激素组合、免疫组合、肝功能、传染病组合、脑电图、视觉诱发电位、头颅MRI+MRA均未见异常。住院前外院眼压检查正常范围内。(https://www.daowen.com)

诊断 疑病障碍。

诊断依据 患者为中老年女性，持续性病程3年，长期认为眼睛的种种不适是由青光眼所致，尽管反复的检查不能诊断青光眼，但是患者仍然拒绝接受多家医院不同医生关于其症状并不是青光眼所致的解释，仍然反复针对眼睛就医检查，寻求青光眼诊断、治疗。上述症状对患者的生活和社会功能产生明显的影响。

治疗过程 予文拉法辛缓释胶囊、丁螺环酮、氯硝西泮改善情绪、控制焦虑治疗，逐渐剂量加大到文拉法辛缓释胶囊225 mg/日、丁螺环酮30 mg/日，随着病情的改善渐停氯硝西泮。2018年1月15日患者不停眨眼睛症状逐渐减少，焦虑症状明显减轻。但仍表现小心翼翼，在有空调的室内戴毛线帽子，穿棉袄加棉背心，扶着扶手走路等。1月27日患者穿着、行为基本正常，能在佩戴眼镜的情况下正常与人直视。期间进行心理治疗2次，内容为评估其负性情绪，收集其早年生活和成长经历，确定问题和设置治疗的目标，帮助患者熟悉并了解认知模型；引导患者认识过于关注躯体状态的心理学原因，指导通过自我放松法进行放松训练。住院1月患者出院，家属及本人对治疗效果表示满意。出院后患者坚持服药，曾回四川老家看望父母，期间言行举止得体，待人接物恢复到正常水平，对疾病有一定认识，偶有担心眼睛不适，但能控制。返回南京后能按时复诊，现已正常工作。

病例分析/专家点评 疑病障碍（Hypochondriacal disorder），基本特征是持续存在的先占观念，患者自认为可能罹患一种或多种严重进行性的躯体疾病。患者有持续的躯体不适主诉或有关躯体外观的先占观念。正常或普通的感觉和外观常被视为异常和令人苦恼的。患者的注意一般仅集中在身体的一两个器官或系统。患者可能对所担心的躯体疾病或形象改变自行命名，但患者对患病的坚信程度以及对症状的侧重，在每次就诊时通常有所不同。除了患者认为突出的躯体不适以外，他们还时常考虑存在其他躯体疾病的可能。

常伴有明显的抑郁、焦虑情绪并可能足以让医生做出共病诊断。多在50岁前起病，男女皆可患病，无明显家庭聚集特点。症状常为慢性波动性病程，害怕患有一种或多种疾病（疾病恐怖）也归于该病。诊断时，必须排除有关躯体功能或形状的固定妄想。

很多患者，特别是轻症患者，仅在基层保健机构或非精神科的专门医疗机构就诊，如有人建议其去精神科常引起其不满。该疾病伴发残疾的程度变异甚大。某些患者用症状左右或操作家庭及社会关系（继发性获益）；相反，少数患者的社会功能几乎正常。

ICD-10诊断标准：① 长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续性的先占观念，认为有畸形或变形；② 总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。

根据患者临床表现符合疑病障碍诊断。鉴别诊断：① 患者的抑郁、焦虑情绪继发于疑病观念甚至达到疑病妄想程度，故不诊断为抑郁症；② 患者虽然有躯体不适并反复就医，但只针对特定的部位和器官，不符合躯体形式障碍诊断。

有研究发现多数疑病障碍患者首次就诊于综合医院，患者在综合医院的住院次数、所做的辅助检查数及花费均高于精神科，但疗效较精神科差。

疑病障碍的治疗主要通过心理治疗、药物治疗及心理结合药物治疗。心理治疗主要有支持心理治疗、认知行为治疗等。药物治疗主要以SSRI、SNRI等新型抗抑郁药物为主。如有疑病妄想等精神病性症状，可联合小剂量二代抗精神病药。单纯心理治疗时程较长、费用较高、起效较慢，患者往往难以坚持；单纯药物治疗，疑病障碍患者又常常因超敏化地在意自身感受而对药物不良反应过于放大而拒绝服药。所以心理、药物联合治疗是一种比较理想的治疗方法，应早期使用药物快速控制抑郁、焦虑情绪，以心理治疗纠正其错误认知，重建正确疾病概念及态度，全面提高和巩固临床疗效。

由于疑病障碍患者早期多就诊于综合医院，其间必然耗费大量不必要的医疗资源和延误治疗时机，因此提高广大医学工作者及普通群众对该病的早期识别并尽早进行规范化干预是减少疑病障碍治疗难度、降低致残风险的重要手段。

（陈想想 史家波）