案例25：躁狂发作？可能梅毒在作祟
案例25：
躁狂发作？可能梅毒在作祟
患者基本信息 男，53岁，已婚，徐州人，汉族。
主诉 兴奋话多、易激惹1年，加重半月。
现病史 患者1年前无明显诱因下逐渐出现情绪不稳，易急躁，容易发脾气，生气时摔东西，胡乱指责家人，因小事骂自己妻子和儿子。半月来患者病情加重，夜里常不睡觉写自己的经历，称家人的福气都是自己带来的，半夜要求家人把家里的柜子打开，说能进财气。乱花钱买东西，精力充沛，活动增多，喜欢说话，常滔滔不绝说个不停。好管闲事，说“自己吃房租，吃得起茅台，我马上要出名了，我和屈原一天生的，马上就成名人了，全国人民都记得我”。家人都必须听从他，稍不如意就发脾气。家人无法管理，遂于送入我院，门诊拟“躁狂发作”收入院。病程中，患者无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，胃纳可，夜眠差。
既往史 无特殊。
个人史 病前个性开朗，性格温和。无烟酒等不良嗜好。
家族史 否认家族性遗传病史。(https://www.daowen.com)
体格检查 神清，心肺听诊未及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿；神经系统检查：神志清楚，口齿不清，计算力下降，近期记忆力下降，双侧瞳孔等大等圆，直、间接对光反射良好，未见Argyll-Robertson瞳孔，四肢肌力、肌张力正常；两侧腱反射对称存在，深浅感觉及共济查体未见异常；双侧Babinski症阴性。
精神检查 意识清晰，接触主动，话语多，音调高，说话滔滔不绝，待人热情，自我评价高，情感反应高涨，易激惹。可及夸大妄想，主动诉说“屈原和我同一天生日，我马上就成名人了，我福气很大的，你们就等着沾我的福吧”。病理性意志行为增强，爱花钱，活动增多，自知力无。
辅助检查 梅毒血浆反应素试验（RPR）阳性、RPR滴度：1∶64，梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）阳性；脑脊液RPR试验阳性、潘氏试验（+）、细胞数6×106/L、总蛋白500 mg/L。头颅MRI示：脑沟、脑回增宽，脑萎缩。
治疗过程 进一步追问病史，患者15年前有不洁性交史。治疗上予以青霉素G400万单位，每4小时1次静滴，连续14日，继以苄星青霉素240万单位每周1次，肌内注射，共3次。并予以喹硫平联合碳酸锂渐加量稳定情绪改善患者精神症状。1个月后患者精神症状消失，计算力较前恢复，复查血浆PRP：1∶8，脑脊液常规及生化正常，脑脊液PRP阴性。
最后诊断 根据患者以上病史特点、临床表现、实验室阳性结果及脑影像学检查发现，考虑诊断为麻痹性痴呆。
诊断依据 本例患者以躁狂症状为主要症状，表现为兴奋话多，情绪高涨，易激惹，可及夸大妄想；神经系统检查记忆力及计算力下降，口齿不清；脑脊液蛋白含量、细胞计数增高，MRI示脑萎缩征象，以上提示中枢神经系统有炎症性改变；患者血、脑脊液RPR试验阳性，青霉素治疗效果明显，符合麻痹性痴呆（夸大型）的诊断。该患者虽有典型躁狂发作的特点，但起病较晚，伴有记忆力及计算力下降。躁狂发作通常起病年龄较低，发作性病程，较少有明显人格改变及认知障碍。
病例分析/专家点评 梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的性传播疾病。它具有多种临床表现，并影响许多器官和系统。当细菌侵入中枢神经系统时，早期发展为两种不同的神经梅毒临床形式，包括无症状和梅毒性脑膜炎；随后或演变发展为晚期且严重的神经梅毒，包括脑膜血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆。约三分之一的神经梅毒患者在初次感染后10年内出现某些症状。晚期神经梅毒可能在最初感染后25年内发生。目前神经梅毒最常见的表现形式是无症状或痴呆。在晚期神经梅毒患者中，特别是麻痹性痴呆患者中，典型的神经精神症状表现为进展性痴呆伴有脑萎缩征象。麻痹性痴呆可分为：痴呆型、夸大型、抑郁型、Lissauer型、幼年型等。许多神经梅毒患者表现出潜伏的痴呆过程，但它也可以表现为人格改变、痴呆、躁狂、抑郁、谵妄、幻觉及妄想等症状。
梅毒是一种传染性疾病，可伴或不伴皮肤黏膜的损害，常使患者忽略治疗。非专科医生如果对该病缺乏足够的认识，更容易出现漏诊、误诊。对于治疗疗效欠佳且起病晚的出现进行性智能减退的躁狂发作患者，要注意排除梅毒螺旋体感染的可能。临床医师首先要注意病史采集的完整性和真实性，包括输血史、冶游史、性伴感染史等，注意神经系统检查的异常，常规进行梅毒血清学检测，如为阳性则应进一步开展脑脊液检查以防误诊和漏诊。神经梅毒患者早期诊断、及时治疗预后较好。因此加强对神经梅毒的认识，提高诊断水平，对避免不可逆性神经梅毒的发生具有十分重要的现实意义。
（魏秀娥）