记忆和智能障碍及其检查
记忆和智能是认知活动的重要方面，记忆和智能障碍是中枢神经系统疾病的常见和重要表现之一。对记忆和智能障碍的判定及其特点的分析有助于疾病的诊断，神经内科医师必须掌握其检查方法。
（一）记忆障碍及其检查
记忆是既往经验在脑内的贮藏和再现的心理过程，包括信息的识记、保持和再现三个环节。根据记忆时间的长短可将其分为即刻记忆、短期记忆、近事记忆和远事记忆。根据记忆内容和形式可将其分为情景记忆、语义记忆、程序记忆和工作记忆。情景记忆是指对以往经历事件的记忆，包括时间、地点、人物和事件内容；语义记忆是指对概念、知识和理论等抽象内容的记忆；程序记忆是指对复杂行为或操作技能的记忆；工作记忆是指对完成当前认知任务所需要的信息的短时记忆。
1.记忆障碍分类
（1）记忆减退。记忆减退指识记、保持和再现能力普遍降低。早期往往表现为对日期、专有名词和概念等的回忆障碍，且以近事记忆减退多见。随病情发展逐渐波及对远事的回忆。
（2）遗忘。遗忘指局限于某一事件或某一时期经历的丧失。遗忘可分为以下几种：①顺行性遗忘，指不能回忆疾病发生以后一段时间内所经历的事件，如脑震荡或脑挫伤后的患者对受伤后一段时期内所有经历的事件均不能回忆。②逆行性遗忘，指不能回忆疾病发生之前某一段时间内所经历的事件。遗忘可能是完全的，也可能是部分的，通常只涉及较短的一段时间。③进行性遗忘，随疾病发展，遗忘范围扩大，不能回忆的时间段逐渐延长，涉及的经历事件遗忘逐渐增加，同时还伴有其他方面的认知功能障碍和情感淡漠。
（3）错构。错构是一种记忆的错误。患者对过去生活中经历事件的时间、地点或人物回忆错误，并坚信是事实，且伴有相应的情感反应。
（4）虚构。虚构指患者在遗忘的基础上，将过去事实上从未有过的经历说成确有其事，以此来填补遗忘阶段回忆的空白。
2.记忆的检查方法
（1）单项记忆测验。①数字广度记忆测验：准备3～12个随机数字，检查者以每秒1个数字的速度念出，要求受试者按相同顺序重复。正常成人能够正确复述5～9个数字。②关联词组记忆测验：准备相关词10对（如手-足、马-牛、汽车-火车），无关词10对（如猫-铅笔、松树-电话、蛋糕-凳子），检查者将每对词念过后，让受试者复述一遍并尽量记住。然后由检查者说出一对词中的一个，请受试者说出相应的另一个。最后统计答对数、答错数和忘记数。可重复检测三次求其均数。正常成人答对数为相关词8～10对，无关词7对以上。③故事记忆测验：检查者叙述简短故事，如“8月13日在广邻高速公路发生了一起重大交通事故，2名男青年死亡，1名女青年重伤”。在肯定受试者听清楚之后再与受试者谈论其他事情，间隔5 min后让受试者复述故事。正常成人能够复述其主要内容。④图形记忆测验：准备15张简单图形的卡片，将各卡片分别呈现给受试者约5s，移去卡片后要求受试者将看过的图形默画在一张白纸上。每一默画的图形按错误记分，主要图形保留且容易辨认的错误不超过2处记0分，主要图形保留但容易辨认的错误超过2处记1分，省略或增添而导致主要图形错误（如将四边形画成五边形或三角形）记2分，图形出现旋转或倒置记3分。15张图形错误分之和越高表明记忆成绩越差。正常成人15张图形的错误总分＜4分。⑤经历事件记忆测验：请受试者回忆近期和远期经历的生活和历史事件，如今晨吃的食物、昨晚睡觉时间、结婚年月、子女生日以及众所周知的社会大事及其发生的时间顺序。请家属核实患者对于生活事件的回忆是否正确。
（2）成套记忆测验。国内常用临床记忆量表和韦氏记忆量表，具体检查方法请参阅神经心理学专著。①临床记忆量表：由中国科学院心理研究所许淑莲教授主持编制，包括5项分测验——指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆。前2项为听觉记忆，指导语和刺激词均由录音机播放；中间2项为视觉记忆，由检查者按规定时间呈现图片刺激；最后1项为听觉和视觉结合的记忆，检查者在呈现图片刺激的同时介绍图片的特征。检测结束后将5项分测验所得原始分换算成量表分，然后按不同年龄组量表分的等值记忆商换算表求得记忆商，以此衡量受试者的记忆水平。②韦氏记忆量表：由美国心理学家韦克斯勒（Wechsler）编制，包括7项分测验——个人的日常知识、定向力、计数、逻辑记忆、数字广度记忆、视觉记忆和成对词汇联想记忆。国内龚耀先等对原表进行了修订，增加了3项分测验——图形回忆、图形再认和触摸记忆。检测结束后将分测验所得原始分换算成量表分，然后按量表总分的等值记忆商换算表求得记忆商，与同龄正常组平均成绩比较，衡量受试者的记忆水平。
（二）智能障碍及其检查
智能是指认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力，包括抽象智能、机械智能、社会智能。抽象智能指理解和运用概念、符号的能力。机械智能指理解、创造和运用机械的能力。社会智能指在社会环境中采取恰当行为的适应能力。
1.智能障碍分类(https://www.daowen.com)
（1）精神发育迟滞。精神发育迟滞指在胎儿期、出生时或婴幼儿时期，各种病因造成的脑发育障碍使智能水平停滞在一定的阶段。
（2）痴呆。痴呆指成年期脑发育成熟后，各种疾病造成脑损害导致的智能减退，属于获得性智能障碍。痴呆可分为如下两类。①全面性痴呆：因大脑弥散性病变影响到患者智能活动的各个方面，往往还涉及精神活动的其他方面，多伴人格改变，缺乏对自身疾病的认识。②部分性痴呆：大脑部分区域受损，某些方面的智能活动发生障碍，人格基本特征保留，对疾病具有一定自知力。
2.智能的检查方法
（1）一般智能检查。对于无明显脑损害症状的患者通常只需要进行一般智能状况检查。先询问患者日常生活、社会交往和工作能力有无明显变化，大致了解其智能活动的基本情况。再选择下述检查：①数学计算力，让患者计算11+29、65-7、5×13和58+2等。②抽象能力，请患者阐述一对词组的相似性，如橘子和香蕉、马和牛、桌子和书架、牛奶和汽水等。③判断力，如500 g铁和500 g棉花重量是否相同。④信息能力，如请患者说出现任国家主席是谁、前任国家主席是谁、一年有多少个星期以及所在省份的省会城市等。⑤结构性能力，如请患者画出11点15分的时钟表面、临摹一个简单的三维结构图形等。
（2）成套智能测验。对怀疑存在智能障碍的患者，须采用智能量表评定。1975年，由福尔斯坦（Folstein）编制的简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）是目前国际上认知功能障碍筛查使用最普遍的工具之一。量表共有30个小项，1～5检测时间定向，6～10检测地点定向，11～13检测语言即刻记忆，14～18检测注意和计算，19～21检测短时记忆，22～23检测物体命名，24检测语言复述，25检测阅读理解，26～28检测语言理解，29检测语言表达，30为图形描画（表1-2-5）。每项回答或操作正确记1分，分值范围0～30分。根据受教育程度判定认知功能缺损的分界值：文盲组（未受教育）17分，小学组（受教育年限≤6年）20分，中学及以上组（受教育年限＞6年）24分。南斯尔丁（Nasreddine）等根据临床经验及MMSE的认知项目设置和评分标准制定的蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是目前国际上广泛推荐且经循证医学验证的轻度认知功能障碍（MCI）和血管性认知功能障碍（VCI）的筛查量表（表1-2-6），是我国《血管性认知功能损害的专家共识》中首推的神经心理检查量表。MoCA对轻度血管性认知功能障碍（mVCI）的检测灵敏度远高于MMSE，有利于VCI的早期诊断和血管性痴呆（VD）的防治。MoCA包括7项分测验：定向（ORT）、视空间与执行功能（EF）、命名（NAM）、记忆（MEM，包括瞬时记忆及近记忆）、注意（ATT）、语言（LANG，包括复述与流畅性）、抽象（ABS），分别检测认知的定向、执行功能、记忆等不同方面。每份MoCA限在10 min内完成。总分为30分，≤26分为有认知功能障碍。受教育年限≤12年，得分加1分以校正教育偏差。
表1-2-5 简易精神状态检查量表
操纵说明：
1.I定向力（10分）
（1）首先询问日期，之后再针对性地询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么季节吗？”答对1题得1分。
（2）请依次提问，“您能告诉我，我们现在在什么省市吗？”答对1题得1分。
2.Ⅱ记忆力（3分）
告诉被测试者您将问几个问题来检查他（她）的记忆力，然后清楚、缓慢地说出3个相互无关的东西的名称（如皮球、国旗、树木，约1s说1个）。说完所有的3个名称之后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案，对1个得1分，最多得3分。如果他们没能完全记住，你可以重复，但重复的次数不可超出5次。如果5次后他们仍未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。
（请跳过“Ⅳ回忆能力”检查）
3.Ⅲ注意力和计算力（5分）
要求患者从100开始减7，之后再减7，一直减5次（即93、86、79、72，65）。答对1个得1分，如果上一次错了，但下一个答案是对的，也得1分。
4.Ⅳ回忆能力（最高分：3分）
如果“Ⅱ记忆力”测试中被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复1个得1分，最多得3分。
5.V语言能力（9分）
（1）命名能力（2分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出铅笔问他们同样的问题。
（2）复述能力（1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。这句话是“四十四只石狮子”，只有正确、咬字清楚的才记1分。
（3）三步命令（3分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计1分。
（4）阅读能力（1分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被测试者读出卡片上的文字并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才得分。
（5）书写能力（1分）：给被测试者一张白纸，让他们自发写出一句完整的句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不可给予任何提示。语法和标点的错误可以忽略。
（6）结构能力（1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者参考样图准确地画出一样的图形。评分标准：五边形需画出5个清楚的角和5条边。同时，两个五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。
总分为30分，27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍。
痴呆严重程度分级方法：轻度，MMSE≥21分；中度，MMSE 10～20分；重度，MMSE≤9分。
表1-2-6 轻度认知功能障碍（MCI）和血管性认知功能障碍（VCI）的筛查量表
续表
MoCA量表评分指导：
1.视空间与执行功能
（1）交替连线测验。
指导语：“我们有时会用‘1、2、3……’或‘甲、乙、丙……’来表示顺序。请您按照从数字到汉字并逐渐升高的顺序连线。从这里开始（指向数字1），从1连向甲，从甲连向2，再从2连向乙，按照此规律，一直连下去，到这里结束（指向汉字戊）。”
评分：当患者按照“1—甲—2—乙—3—丙—4—丁—5—戊”的顺序进行连线且没有任何交叉线时，得1分；当患者出现任何错误而没有立刻自我纠正时，得0分。
（2）视结构技能（立方体）。
指导语（检查者指着立方体）：“请您照着这幅图在下面的空白处再画一遍，并尽可能精确。”
评分：完全符合下列标准时，得1分。
得分标准：图形为三维结构，所有的线都存在，没有多余的线，相对的边基本平行，长度基本一致（画成长方体或棱柱体也算正确）。上述标准中，违反其中任何一条，得0分。
（3）视结构技能（钟表）。
指导语：“请您在此处画一个钟表，填上所有的数字并指示出11点10分。”
评分：每符合下列一个标准，得1分。
得分标准：轮廓，钟表的面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如圆没有闭合）；数字，所有的数字必须完整且无多余的数字，数字顺序必须正确且在所属的象限内，可以是罗马数字，数字可以放在圆圈之外；指针，必须有两个指针且一起指向正确的时间，时针必须明显短于分针，指针的中心交点必须在表内且接近钟表的中心。
2.命名
指导语：（从左向右指着图片告知患者）“请您告诉我这个动物的名字。”
评分：答对一个得1分。
正确答案：狮子；犀牛；骆驼或单峰骆驼。
3.记忆
指导语：（检查者以每秒1个词的速度读出5个词，并向患者说明测试要求）“这是一个记忆力测验，在接下来的时间我会给您读几个词，您要注意听，一定要记住。当我读完后，把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序重复。”把患者回答正确的词在“第一次”的空栏中标出。当患者回答出所有的词，或者再也回忆不起来时，把这5个词再读一遍，并向患者说明，“我把这些词再读一遍，努力去记并把您记住的词告诉我，包括您在第一次已经说过的词。”把患者回答正确的词在第二次的空栏中标出。第二次结束后，告诉患者一会儿还要让他回忆这些词：“在检查结束后，我会让您把这些词再回忆一次。”
评分：这两次回忆测试不记分。
4.注意
（1）数字顺背广度
指导语：“我读一些数字，您仔细听，当我读完后，您跟着重复一遍。”
检查者按照每秒1个数字的速度读出5个数字。
（2）数字倒背广度
指导语：“下面我再说一些数字，您仔细听，当我说完后，您必须按照原数倒着背出来。”
检查者按照每秒1个数字的速度读出5个数字。
评分：复述准确，每个数列得1分（注：倒背的正确答案是2、4、7）
（3）警觉性。
指导语：“下面我要读出一系列数字，请注意听。当我读到1的时候，您就敲一下桌面，当我读其他的数字时不要敲桌面”。（检查者以每秒1个的速度读出数字串，并向患者说明）
评分：如果完全正确或只有一次错误，得1分，否则不得分（错误是指当读1的时候没有敲桌面，或读其他数字时敲桌面）。
（4）连续减7。
指导语：“现在请您做一道计算题，从100中减去一个7，而后从得数中再减去一个7，一直往下减，直到我让您停下为止。”（如果需要，可以再向患者讲一遍）
评分：本条目总分3分。全部错误得0分，1个正确得1分，2～3个正确得2分，4～5个正确得3分。从100开始计算正确的减数，每一个减数都单独评定，也就是说，如果患者减错了一次，而从这一个减数开始后续的减7都正确，则后续的正确减数要给分。例如，如果患者的回答是93—85—78—71—64，85是错误的，而其他的结果都正确，因此得3分。
5.语言
（1）重复。
指导语：“现在我要对您说一句话，我说完后请您把我说的话尽可能重复出来（暂停一会儿］），这句话就是，我只知道今天张亮是来帮过忙的人。（患者回答完毕后）现在我再说另一句话，我说完后请您把它也尽可能重复出来（暂停一会儿），这句话就是，狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面。”
评分：复述正确，每句话分别得1分。复述必须准确。注意复述时出现的省略（如省略了“只”“总是”）以及替换/增加（如“我只知道今天张亮……”说成“我只知道张亮今天……”，或将“房间”说成“房子”等）
（2）流畅性。
指导语：“请您尽可能快、尽可能多地说出您所知道的动物名称。时间是1分钟，请您想一想，准备好了吗？好的，现在开始。”（1分钟后停止）
评分：如果患者1分钟内说出的动物名称≥11个，得1分。同时在检查表的背面或两边记下患者的回答内容。龙、凤凰、麒麟等神话动物也算正确。
6.抽象
（让患者解释每一对词语在什么方面相类似，或者说他们有什么共性。指导语从例词开始）指导语：“请您说说橘子和香蕉在什么方面相类似？”。如果患者回答的是一种具体特征（如都有皮或都能吃等），那么只能再提示一次：“请再换一种说法，他们在什么方面相类似？”如果患者仍未给出准确回答（水果），则说：“您说的没错，也可以说他们都是水果。”但不要给出其他任何解释或说明。在练习结束后，说：“您再说说火车和自行车在什么方面相类似？”当患者回答完毕后，再进行下一组词：“您再说说手表和尺子在什么方面相类似？”不要给出其他任何说明或启发。
评分：只对后两组词的回答进行评分。回答正确，每组词分别给1分。只有下列的回答被视为正确：火车和自行车：运输工具；交通工具；旅行用的。
手表和尺子：测量仪器；测量用的。
下列回答不能给分：火车和自行车：都有轮子。手表和尺子：都有数字。
7.延迟回忆
指导语：“刚才我给您读了几个词让您记住，请您再尽量回忆一下，告诉我这些词都有什么？”对未经提示而回忆正确的词，在下面的空栏中打钩（√）作标记。
评分：在未经提示下自由回忆正确的词，每个词得1分。
可选项目：在延迟自由回忆之后，对于未能回忆起来的词，通过语义分类线索鼓励患者尽可能地回忆。经分类提示或多选提示回忆正确者，在相应的空栏中打钩（√）作标记。先进性分类提示，如果仍不能回忆起来，再进行多选提示。例如：“下列词语中哪个是刚才记过的：鼻子，面孔，手掌？”各词的分类提示和（或）多选提示如下：分类提示多选提示面孔：身体的一部分鼻子、面孔、手掌天鹅绒：一种纺织品棉布、的确良、天鹅绒教堂：一座建筑教堂、学校、医院菊花：一种花玫瑰、菊花、牡丹红色：一种颜色红色、蓝色、绿色评分：线索回忆不记分。线索回忆只用于临床目的，为检查者分析患者的记忆障碍类型提供进一步的信息。对于提取障碍导致的记忆缺陷，线索可提高回忆成绩；如果是编码障碍，则线索无助于提高回忆成绩。
8.定向
指导语：“告诉我今天是什么日期？告诉我现在是哪年？现在是哪月？今天的日期是多少？今天是星期几？”然后再问：“我们现在在什么地方？”
评分：每正确回答一项，得1分。患者必须回答精确的日期和地点（如医院、诊所、办公室的名称）。日期上多一天或少一天都算错误，不得分。
9.总分
把右侧栏目中各项得分相加即为总分，满分30分，≥26分属于正常。如果受教育年限≤12年则加1分。