三、意识障碍检查
意识（consciousness）是指个人对周围环境和自身状态及其相互联系情况的识别和觉察能力，包括觉醒状态和意识内容两方面，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指感知、思维、记忆、注意力、智能、情感等。影响意识最重要的结构是脑干上行性网状激活系统，它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮质，对皮质的诱发电位产生易化作用，而使皮质维持觉醒状态，该结构的损害会不可避免地导致意识障碍；其次是中枢整合机构，弥漫性的大脑皮质损害会引起意识水平下降。意识内容的变化主要由于大脑皮质病变造成。
（一）以觉醒度改变为主的意识障碍
1.嗜睡
嗜睡是意识障碍的早期表现，患者精神萎靡，睡眠状态过度延长，能被唤醒或推动肢体被转醒，能正确回答问题及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠状态。
2.昏睡
觉醒障碍程度较嗜睡加深，须较强烈的疼痛或声音刺激才能唤醒，醒后表情茫然，能简单模糊地回答问题，不能配合检查，刺激停止后又进入睡眠状态。
3.昏迷
意识完全丧失，无自主睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，对任何刺激均无反应，按昏迷程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。昏迷程度的鉴别见表1-2-3。
表1-2-3 昏迷程度的鉴别
（二）以意识内容改变为主的意识障碍
1.意识模糊
意识轻度障碍，注意力减退，定向障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，嗜睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的的简单动作反应。
2.谵妄状态
对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，定向力障碍，注意力涣散，言语增多，思维不连贯，伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有丰富的错觉、幻觉，以错视为主，形象生动而逼真，以致有恐惧、外逃或伤人行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。发作时意识障碍明显，间歇期可完全正常。
（三）以意识范围改变为主的意识障碍
1.朦胧状态
意识范围缩小，伴有意识清晰度降低。意识活动集中在很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向力障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想。突发突止，发作结束后多陷入深睡，恢复后对发作过程仅能片段回忆或全部遗忘。多见于癫痫和癔症。(https://www.daowen.com)
2.漫游自动症
意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。表现为无目的、与所处环境不相适应甚至无意义的动作。持续时间短，突发突止，清醒后对发作过程不能回忆。多见于癫痫和癔症。
（四）特殊类型的意识障碍
特殊类型的意识障碍包括最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态和闭锁综合征（表1-2-4）。
1.最低意识状态
最低意识状态是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但患者存在有限的、肯定的自我或环境意识活动，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。意识行为活动间断不连续，但可重复或维持足够长的时间，具体表现为可执行简单指令，用姿势或言语表达“是”或“否”，表达可理解的语言或有目的的行为，以此区别于原始反射性活动。
2.去大脑皮质状态
去大脑皮质状态是指大脑皮质广泛损害与功能丧失，皮质下结构与功能仍然存在。患者无意识，缺乏随意运动及情感反应，原始反射存在，腱反射亢进，病理反射阳性，大小便失禁，表现出特殊体态姿势，呈双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈。
3.植物状态
植物状态是指患者对外界和自身的认知功能完全丧失，不能与外界交流，有自发性睁眼，可有无意义的哭笑，对疼痛刺激有回避动作，原始反射存在，有觉醒-睡眠周期。
4.闭锁综合征
闭锁综合征是指脑桥基底部病变累及双侧皮质脑干束和皮质脊髓束，导致双侧展神经核及以下运动性传出功能丧失。患者不能言语，眼球水平运动障碍，面肌、舌肌和咽喉肌麻痹，四肢上运动神经元瘫痪，但大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识清楚，对语言的理解无障碍，且动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以眼球上下活动与周围环境建立联系。患者虽然意识清楚，但因身体不能活动，不能言语，常被误认为植物状态。
表1-2-4 特殊类型的意识障碍
续表
注：脑死亡指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆丧失，主要的临床表现包括5个方面。①深昏迷，患者对外界环境刺激如语言或疼痛毫无反应，无任何自发性运动；②脑干反射全部消失，持续时间为至少12 h；③自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；④脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30 min，脑干听觉诱发电位引不出波形；⑤腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在。有去大脑或去皮质强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。