二、神经系统检查
（一）一般检查
一般检查是指对患者的一般状况如意识状态、精神状态、脑膜刺激征、头部、颈部、躯干及四肢等进行概况性评价。
1.意识状态
评估患者意识障碍的损害程度。
2.精神状态
评估患者的认知、情感、意志、行为等是否存在理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等障碍。
3.脑膜刺激征
脑膜刺激征包括颈强直、克尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）等，见于中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。
（1）屈颈试验：可表现为不同程度的颈强直、被动屈颈受限，须排除颈椎疾病。
（2）Kernig征检查：患者仰卧，下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直其小腿（图1-2-1），如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角＜135°，为Kernig征阳性。屈颈试验阳性而Kernig征阴性提示后颅窝占位性病变或小脑扁桃体疝。
（3）Brudzinski征检查：患者仰卧，屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲（颈部征）（图1-2-2），叩击耻骨联合出现双侧下肢屈曲和内收（耻关节联合征）；或一侧下肢膝关节屈曲位，使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢也发生屈曲（下肢征）。以上均为Brudzinski征阳性。
图1-2-1 Kernig征检查
图1-2-2 Brudzinski征检查
4.头部和颈部
（1）头部。①视诊，观察头颅的大小、对称性，有无畸形和发育异常等；②触诊，确定头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷，婴儿检查囟门是否饱满、颅缝有无分离等；③叩诊，检查头部有无叩击痛，叩击脑积水患者颅骨可有空瓮音（麦克尤恩征，MacEwen sign）；④听诊，颅内血管瘤、血管畸形、大动脉部分阻塞时，在病变上方可闻及血管杂音。
（2）面部及五官。观察有无眼睑下垂、眼球内陷或外凸、角膜溃疡、角膜缘黄绿色或棕黄色的色素沉积环（K-F环）等，有无面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着。脑-面血管瘤病患者面部可见血管色素斑痣。结节硬化症患者面部可见皮脂腺瘤。观察鼻部有无畸形、鼻窦区压痛，口部有无唇裂、疱疹。
（3）颈部。观察颈部双侧是否对称，有无疼痛、颈强直、活动受限、姿态异常（如痉挛性斜颈、强迫体位）等。强迫头位及颈部活动受限见于后颅窝肿瘤、颈椎病变，颈项粗短、后发际低、颈部活动受限见于颅底凹陷症和颈椎融合症。观察双侧颈动脉搏动是否对称，颈动脉狭窄者可在颈部闻及血管杂音。
5.躯干和四肢
观察脊柱、骨骼、四肢有无畸形、强直、叩痛、压痛等，肌肉有无萎缩、疼痛、压痛等。肌营养不良可见肌萎缩、腰椎前凸及翼状肩胛等，脊髓空洞症和脊髓型共济失调可见脊柱侧凸。
（二）颅神经检查
颅神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义。
1.嗅神经
先询问患者有无主观嗅觉障碍，然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，将挥发性或有特殊气味的物质置于受检鼻孔附近，令其辨别。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可出现幻嗅。
2.视神经
主要检查视力、视野和眼底。
（1）视力检查。视力检查分为远视力检查和近视力检查，分别用国际远视力表或近视力表（读字片）进行检查，两眼应分别测试。①远视力：常用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为5m，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，如5/10指患者在5m处才能看清正常人在10 m处能看清的一行。②近视力：常用小数表示，即0.1～1.5，当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动（几米指数、眼前手动），记录其距离以表示视力。视力减退更严重时，可用手电筒检查患者眼球有无光感，完全失明时光感消失。因此，按患者视力情况可记录为正常、减退（具体记录视力表测定结果）、指数、手动、光感和黑蒙（完全失明）。
（2）视野检查。视野是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90°，下方70°，鼻侧和上方各60°。目前检查视野的方法有两种，分别是对照法和视野计测定法。①对照法：患者背光与检查者隔约60 cm相对而坐，双方各遮住相对一侧眼睛（即一方遮右眼、另一方遮左眼），另一眼互相直视，检查者持棉签在两人等距间分别由颞上、额下、鼻上、鼻下从外周向中央移动，嘱患者一看到棉签立即报告（图1-2-3）。对照法以检查者的视野作为正常范围与患者比较，判断患者是否存在视野缺损。如果采用上述方法粗测患者存在视野缺损，应进一步采用视野计进行测定。②视野计测定法：常采用弓形视野计，可精确测定患者视野。将视野计的凹面向着光源，患者背光坐在视野计的前方，将颏置于颏架上，受检一眼注视视野计中心白色固定点，另一眼盖以眼罩。通常先用3～5 mm直径白色视标，沿金属板的内面在各不同子午线上由中心注视点向外移动，直到患者看不见视标为止，或由外侧向中心移动，直至患者能看见视标为止，将测定的视野记录在视野表上。视野计测定法每转动视野计30。检查一次，最后把视野表上记录的点用线连接起来，就是该患者视野的范围。由于不同疾病的患者对不同颜色的敏感度不同，因此除用白色视标检查外，对视网膜疾病患者选用蓝色和黄色视标，对视神经疾病患者选用红色和绿色视标。
图1-2-3 对照法检查视野
（3）眼底检查。无须散瞳，以免影响瞳孔反射的观察结果。检查时患者背光而坐或仰卧，正视前方。检查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持检眼镜、右眼观察眼底；检查左眼时则相反。检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，确定视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，以及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。正常眼底视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例为2∶3，无动静脉交叉压迹。
3.动眼、滑车和展神经
动眼、滑车和展神经共同管理眼球运动，一般同时检查。
（1）外观。外观上眼睑是否下垂，睑裂是否对称，眼球是否前突或内陷、斜视、同向偏斜，是否有眼球震颤。
（2）眼球运动。检查者将示指置于患者眼前30 cm处，嘱患者保持头面部不动，眼球随检查者的手指向左、右、上、下、右下、右上、左下、左上八个方向转动，观察是否有眼球运动受限，若有受限则记录受限的方向和程度，是否有复视和眼球震颤。注意观察患者两侧眼球向各个方向注视时是否同步协调，是否有复视。如果存在复视，应记录复视的方位、实像与虚像的位置关系。正常眼球外转时角膜外缘到达外眦角，内转时瞳孔内缘到达上下泪点连线，上转时瞳孔上缘到达上睑缘，下转时瞳孔下缘到达下睑缘。如果不能移动到位，应记录角膜缘（或瞳孔缘）与内、外眦角（或睑缘）的距离。
（3）眼球震颤。检查过程中观察患者是否存在眼球震颤。眼球震颤是指眼球不自主、有节律地快速往复移动，按眼球的移动方向可分为水平性、垂直性、斜向性、旋转性和混合性眼球震颤，按眼球的移动形式可分为摆动性（两眼球的往复速度相同）、冲动性（两眼球的往复速度不同）和不规则性（两眼球的方向、往复速度和幅度均不恒定）眼球震颤。如果观察到眼球震颤，须详细记录方向和形式。
（4）瞳孔及瞳孔反射。注意观察瞳孔的大小、形状、位置及对称性，正常人瞳孔直径为3～4 mm，儿童稍大，老年人稍小，两侧等大，圆形、边缘整齐、位置居中；直径＜2 mm为瞳孔缩小，直径＞5 mm为瞳孔扩大。瞳孔反射包括对光反射和调节反射两种。①对光反射：充足光线刺激可引起瞳孔缩小，光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔缩小称为直接对光反射，引起对侧瞳孔同时缩小称为间接对光反射。如受检侧视神经受损，则直接对光反射及间接对光反射均消失或迟钝。②调节反射：是指两眼注视远处物体时，突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。对光反射丧失而调节反射存在为阿-罗瞳孔，多见于神经梅毒。
4.三叉神经
（1）感觉功能。用圆头针、棉签及盛有冷水或热水的试管分别刺激患者面部三叉神经分布区皮肤，检查痛觉、温度觉和触觉，内外侧对比，左右侧对比。中枢性感觉障碍者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，周围性感觉障碍者病变区各种感觉均缺失。
（2）运动功能。先嘱患者做咀嚼动作，检查者以双手压紧颞肌、咬肌，感知其紧张程度、对称性，是否有肌无力、萎缩。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其是否有偏斜，如一侧翼肌瘫痪，下颌则偏向病侧。
（3）反射。反射包括角膜反射和下颌反射。①角膜反射：将棉絮捻成细束，轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射（图1-2-4）。角膜反射通路为：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。如受试侧三叉神经麻痹，则对侧角膜反射消失，健侧受刺激仍可引起双侧角膜反射。②下颌反射：患者略张口，轻叩放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提。双侧皮质束病变时反射亢进。
图1-2-4 角膜反射检查
5.面神经
面神经属于混合神经，主要支配面部表情肌的运动和舌前2/3的味觉纤维。
（1）运动功能。观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和门角是否对称。嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一侧中枢性面神经瘫痪可引起对侧下半面部表情肌瘫痪，一侧周围性面神经麻痹可引起同侧面部所有表情肌瘫痪。
（2）味觉检查。嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸、奎宁等溶液，涂于患者舌前部的一侧，患者识别后用手指出事先写在纸上的甜、咸、酸、苦四个字之一（图1-2-5），其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液后须用温水漱口，分别检查舌的两侧以对照。
图1-2-5 味觉检查
6.前庭蜗神经
（1）蜗神经。蜗神经是传导听觉的神经，常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳时（另侧塞住），记录患者能够听到声音的距离，再同另一侧耳进行比较，并和检查者比较。若要获得准确的资料，可进一步使用电测听计进行检查。传导性耳聋（外耳或中耳的病变）的听力损害主要是低频音的气导下降，神经性耳聋（内耳或耳蜗神经的病变）的听力损害是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验进行鉴别。
①林纳（Rinne）试验。128 Hz的震动音叉置于患者一侧后乳突上，至患者的骨导（bone conduction，BC）不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁直至患者的气导（air conduction，AC）听不到声音为止，一侧测完再测另一侧。正常时气导约为骨导的2倍。神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性。
②韦伯（Weber）试验。将震动的音叉置于患者的颅顶正中，正常时声响位于正中；传导性耳聋时声响偏向患侧，为Weber试验阳性；神经性耳聋时声响偏向健侧，为Weber试验阴性。
传导性耳聋与神经性耳聋的音叉试验结果见表1-2-1。
表1-2-1 传导性耳聋与神经性耳聋的音叉试验结果
（2）前庭神经。前庭神经受损患者会出现眩晕、呕吐、眼震、平衡失调等。可观察患者有无自发性症状，还可通过诱发试验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能。常用的诱发试验有如下两种。①冷热水试验：用冷水或热水灌注外耳道，引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡即可产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30°，灌注热水时眼震的快相向同侧，灌注冷水时快相向对侧；正常时眼震持续1.5～2 s，前庭受损时该反应减弱或消失。②转椅试验（加速刺激试验）：患者闭目坐在旋转椅上，头前屈80°，先让转椅向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30 s，少于15 s一般表示有前庭功能障碍。
7.舌咽神经、迷走神经
舌咽神经和迷走神经的解剖和生理关系密切，常同时检查。
（1）运动功能检查。观察患者说话时有无鼻音、声音嘶哑，询问患者有无饮水发呛、吞咽困难等。嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；嘱患者发“啊”音，观察其双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等。一侧麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，双侧软腭抬举受限甚至完全不能抬举，但悬雍垂仍可居中（图1-2-6）。
图1-2-6 舌咽神经、迷走神经的运动功能检查
（2）感觉功能检查。用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭或咽后壁，观察患者的感觉情况。
（3）味觉检查。舌咽神经支配舌后1/3味觉，检查方法同面神经味觉检查。
（4）反射检查。①咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩，伴有恶心、作呕反应。②眼心反射：检查者用中指和示指对患者双侧眼球逐渐施加压力20～30 s，正常人脉搏减少10～12次/min。此反射由三叉神经眼支传入，由迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强（脉搏减少12次/min以上），迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快（称倒错反应）。③颈动脉窦反射：检查者以示指和中指按压一侧颈总动脉分叉处可使心率减慢，此反射由舌咽神经传入，由迷走神经传出。部分患者（如颈动脉窦过敏者）按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷，检查须谨慎。
8.副神经
检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。一侧副神经受损时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩（病侧）及转颈（向对侧）无力或不能（图1-2-7，图1-2-8）
图1-2-7 斜方肌检查
图1-2-8 胸锁乳突肌检查
9.舌下神经
先观察患者舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害时，病侧舌肌萎缩；核性损害时，肌束颤动明显；核上性损害时，仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时，伸舌受限或不能。
（三）运动系统检查
运动系统检查包括肌肉容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等的检查。
1.肌肉容积检查
观察和比较双侧对称部位的肌肉有无肌萎缩及假性肥大，可用软尺对称测量肢体周径。肌萎缩主要见于下运动神经元受损及肌肉疾病；假性肥大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，但肌肉减弱，常见部位为腓肠肌和三角肌，常见于假性肥大型肌营养不良症。
2.肌张力检查
肌张力是肌肉静止松弛状态下的紧张度，检查者可根据肌肉的硬度和做被动运动时的阻力进行判断。患者放松状态下用手捏其肌肉并体会其紧张程度（静止肌张力），肌肉柔软弛缓为肌张力低，肌肉较硬为肌张力高；持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低，阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。根据肢体被动活动时的阻力情况，肌张力增高可分为折刀样肌张力增高、铅管样肌张力增高和齿轮样肌张力增高。锥体束病变时上肢的屈肌和下肢的伸肌张力增高明显，被动活动开始时阻力大，终了时突然变小，称折刀样肌张力增高。锥体外系病变导致肌张力增高，表现为肢体伸肌和屈肌被动活动时阻力均增大，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。锥体外系病变引起肌张力增高，如果同时存在肢体震颤，则在肢体被动活动过程中出现规律间隔的短时停顿，如同两个齿轮镶嵌转动，称为齿轮样肌张力增高。
3.肌力检查
肌力指肢体随意运动时肌肉的收缩力。嘱患者做相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势，检查者用力使其改变，双侧比较以判断肌力。
（1）肌力采用0～5级的6级肌力记录法。
①0级：完全瘫痪。
②1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。
③2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力。
④3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。
⑤4级：肢体能做抗阻力动作，但未达到正常。
⑥5级：正常肌力。
肌群的肌力应检查肘关节、腕关节、指关节、膝关节的屈、伸功能，肩关节的外展、内收，髋关节的屈、伸、外展、内收，踝关节、趾关节的背屈、跖屈，颈部的前屈、后伸。躯干肌肉的检查可嘱患者仰卧位抬头并抵抗检查者的阻力，查其腹肌收缩力；或俯卧位抬头，查其脊旁肌收缩力。
（2）肌肉肌力检查方法。主要肌肉肌力的检查方法见表1-2-2。医生须针对患者的病情选择重点部位进行检查。
表1-2-2 主要肌肉肌力检查方法
续表
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（3）轻瘫试验。①上肢平伸试验：患者平伸上肢，手心向下，数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧，同时可见轻瘫侧自然旋前，掌心向外。②巴利分指试验（Barre dividigital test）：患者两手五指分开并伸直，两手相对，数秒后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲。③指环试验：患者拇指分别与其他各指组成环状，检查者以一手指穿入环内快速将其分开，测试各指肌力。④杰克逊（Jackson）征：患者仰卧，两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。⑤下肢轻瘫试验：患者仰卧，两下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数秒后轻瘫侧下肢逐渐下落。
4.共济运动检查
任何动作的准确完成都需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉协调参与，协调运动障碍造成动作不准确、不流畅以至不能顺利完成时，称为共济失调，主要见于小脑半球或其与额叶皮质间的联系受损、前庭系统病变及深感觉传导通路病变。共济运动可通过患者的日常活动，如吃饭、穿衣、系扣、取物、书写、讲话、站立及步态等观察，但瘫痪、不自主动作和肌张力增高也可导致随意动作障碍，应先予排除，然后检查。
（1）指鼻试验。患者先将一侧上肢伸直外展，然后用伸直的示指指尖以不同方向和速度反复触及自己的鼻尖，睁眼闭眼比较，左右两侧比较。共济运动障碍的患者可见动作笨拙，接近目标时动作迟缓和（或）手指出现动作性震颤（意向性震颤），指鼻不准，手指常超过目标或未及目标即停止（辨距不良）。感觉性共济失调者睁眼做此试验时正常或仅有轻微障碍，闭眼则很难完成动作（图1-2-9）。
图1-2-9 指鼻试验
（2）跟-膝-胫试验。患者仰卧，先将一侧下肢伸直抬起，然后将足跟置于对侧下肢的膝盖上，足跟沿胫骨前缘直线下移。小脑性共济失调者抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时常摇晃不稳；感觉性共济失调者闭眼时常难以寻到膝盖。
（3）快复轮替试验。嘱患者快速、反复地重复动作，如前臂的内旋和外旋，或一侧手以手掌、手背交替快速连续拍打对侧手掌，或以足趾反复叩击地面等。共济失调患者动作笨拙、不协调、快慢不一，称快复轮替运动不能。
（4）反跳试验。患者用力屈肘时，检查者用力捏其腕部使其伸直，然后突然松手。小脑性共济失调者不能正常控制主动肌和拮抗肌的收缩幅度和时限，导致拮抗肌的拮抗作用减弱，屈曲的前臂可反击到自己的身体，为反跳试验阳性。
（5）无撑坐起试验。患者仰卧，不用手臂支撑而试行坐起时，正常人躯干屈曲同时下肢下压，而小脑性共济失调者髋部和躯干同时屈曲，双下肢抬离床面，坐起困难，称联合屈曲征。
（6）闭目难立征。龙见格（Romberg）征又称闭目难立征。患者先双足并拢站立、双手向前平伸，然后闭目，小脑性共济失调者出现摇摆不稳或倾倒。多见于以下病变：①后索病变，睁眼站立较稳，闭眼时不稳，即Romberg征阳性。②小脑病变，睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。③前庭迷路病变，闭眼后不立即出现身体摇晃或倾倒，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐渐加强，身体多向两侧倾倒。
5.姿势及步态检查
观察患者卧、坐、立和行走的姿势，可能发现对于诊断有价值的线索，例如，肢体瘫痪的患者卧位时表现为患侧肘、腕、指屈曲，前臂内旋，下肢外旋；小脑或前庭病变的患者坐位时表现为摇晃不定、倾倒或有不随意的点头动作；帕金森病患者站立和行走时表现为头前倾、躯干前屈、上肢内收和肘屈曲。观察步态时可嘱患者按指令行走、转弯和停止，注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况，根据需要还可嘱其足跟行走、足尖行走和足跟挨足尖呈直线行走。常见异常步态有以下几种（图1-2-10）
图1-2-10 常见异常步态
（1）痉挛性偏瘫步态。病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，下肢伸直、外旋，足尖曳地，行走时病侧上肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈向外的画圈样步态。多见于急性脑血管病后遗症患者。
（2）痉挛性截瘫步态。双下肢强直内收（内收肌张力增高），行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。多见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等患者。
（3）醉酒步态。步态蹒跚、摇晃、前后倾斜，易于跌倒。多见于酒精或巴比妥类中毒患者。与小脑性步态不同，不管其身体的倾斜及与直线的偏离多大，醉酒者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉酒者行走时向不同方向摇晃，似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态，而小脑性或感觉性共济失调者则可通过视觉来纠正步态。
（4）慌张步态。行走时步伐细小，双足挟地而行，躯干僵硬前倾，常见碎步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。多见于帕金森病或帕金森综合征患者。
（5）小脑性步态。行走时双腿分开较宽，呈阔基底步态；左右摇晃，常向侧方倾斜，走直线困难，状如醉汉。常见于多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中、遗传性小脑性共济失调、橄榄体脑桥小脑萎缩、迟发性小脑皮质萎缩症等患者。
（6）感觉性共济失调步态。下肢动作粗大沉重，高抬足后突然抛出，坚实地打在地面上（起步），可听到踏地声，步伐长短高低不规则，黑夜里或闭目时行走更明显，严重者常靠拐杖支撑着体重。多见于脊髓结核、Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫症等患者，病变主要累及脊髓后索。
（7）肌病步态。进行性肌营养不良患者因盆带肌无力而致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，故称摇摆步态或鸭步。
（8）跨阈步态。腓总神经麻痹致足下垂的患者行走时患肢高抬，如跨越门槛样，常被地毯的边缘或脚下的小物体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、腓骨肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质炎等患者。
（9）癔症步态。步态奇形怪状，下肢肌力虽佳，但不能支撑体重或步态蹒跚，身体向各个方向摇摆，似欲跌倒而罕有跌倒自伤。多见于心因性疾病患者。
（四）感觉系统检查
感觉系统检查的主观性强，容易产生误差，检查过程中应嘱患者闭目，切忌暗示性提问，以避免影响患者的真实性感受。检查时应注意两侧对比、上下对比、远端和近端对比，以及不同神经支配区的对比。检查项目包括以下内容。
1.浅感觉检查
（1）痛觉。用大头针轻刺皮肤，询问患者有无疼痛感觉，若存在局部痛觉减退或过敏，嘱患者比较与正常区域差异的程度。
（2）触觉。用棉签或软纸片轻触皮肤，询问患者有无感觉及感觉的程度。
（3）温度觉。分别用盛冷水（5～10℃）和热水（40～45℃）的玻璃试管接触患者皮肤，嘱其辨别并报告“冷”或“热”。
2.深感觉检查
（1）运动觉。患者闭目，检查者轻轻捏住患者手指或足趾的两侧，向上、下分别移动5。左右，嘱其说出移动的方向。如果患者判断移动方向有困难，可加大活动的幅度；如果患者不能感受到移动，可再试较大的关节，如腕、肘、踝和膝关节等。
（2）位置觉。嘱患者闭目，检查者移动患者肢体至特定位置，嘱患者报告所放位置或用对侧肢体模仿移动位置。
（3）振动觉。将振动的音叉（128 Hz）柄置于患者骨隆起处，如足趾、内外踝、胫骨、手指、尺骨茎突、锁骨和胸骨等部位，询问其有无振动的感觉和持续时间，两侧对比检查。
3.复合感觉检查
（1）实体觉。嘱患者闭目，将患者熟悉的常用物体，如钥匙、钢笔、手表等，放在患者手中让其触摸和感受，并说出物体的大小、形状和名称。
（2）定位觉。嘱患者闭目，用手指或笔轻触患者皮肤，让患者用手指出触及的部位。正常误差在10 cm以内。
（3）两点分辨觉。嘱患者闭目，检查者将钝脚的两脚规分开，两尖端同时接触患者皮肤。若患者感受到两点，则缩小两尖端距离，直到两脚接触点被感受为一点为止，此前一次两尖端距离即为患者所能分辨的最小两点间距离。正常身体各处能辨别的两点间最小距离不同，手掌为8～12 mm，手背为2～3 cm，前臂和小腿为4 cm，上臂和股部为6～7 cm，前胸为4 cm，背部为4～7 cm。个体差异较大，注意两侧对比。
（4）图形觉。嘱患者闭目，用竹签在患者的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方形、三角形等，请患者说出所画图形。
（五）反射检查
反射检查较少受到意识状态和意志活动的影响，结果较客观，但患者需要保持平静和松弛，以利反射的引出。反射结果存在个体差异，两侧不对称或两侧明显改变时意义较大。为客观比较两侧的反射活动情况，检查时应做到两侧肢体的姿势一样；根据反射结果分为亢进、增强、正常、减弱、消失、异常反射等。
1.深反射检查
（1）肱二头肌反射检查。反射中心为C5—C6，经肌皮神经传导。患者坐位或卧位，肘部半屈，检查者将左手拇指或中指置于患者肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击手指（图1-2-11）。反射活动表现为肱二头肌收缩，前臂屈曲。
图1-2-11 肱二头肌反射检查
（2）肱三头肌反射检查。反射中心为C6—C7，经桡神经传导。患者坐位或卧位，肘部半屈，检查者以左手托住其肘关节，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱（图1-2-12）。反射活动表现为肱三头肌收缩，前臂伸展。
图1-2-12 肱三头肌反射检查
（3）桡骨膜反射检查。反射中心为C5—C8，经桡神经传导。患者坐位或卧位，肘部半屈，前臂半旋前位，检查者用叩诊锤叩击其桡侧茎突（图1-2-13）。反射活动表现为肱桡肌收缩，肘关节屈曲，前臂旋前，有时伴有手指屈曲动作。
图1-2-13 桡骨膜反射检查
（4）膝反射检查，反射中心为L2—L4，经股神经传导。患者坐位时膝关节屈曲90°，小腿自然下垂；仰卧位时检查者左手托住患者膝后使膝关节屈曲120°。叩诊锤叩击膝盖下方的股四头肌肌腱（图1-2-14）。反射活动表现为股四头肌收缩，小腿伸展。
图1-2-14 膝反射检查
（5）踝反射检查。反射中心为S1—S2，经胫神经传导。患者仰卧位或俯卧位，屈膝90°；或跪于椅面上。检查者左手使患者足背屈，右手持叩诊锤叩击跟腱（图1-2-15）。反射活动表现为腓肠肌和比目鱼肌收缩，足跖屈。
图1-2-15 踝反射检查
（6）阵挛检查。反应腱反射亢进，正常时不出现，见于锥体束病变的患者。①髌阵挛检查：患者仰卧位，下肢伸直，检查者以一手的拇指和示指按住其髌骨上缘，另一手扶着膝关节下方，突然而迅速地将髌骨向下推移，并继续保持适当的推力，阳性反应为股四头肌有节律地收缩使髌骨急速上下移动（图1-2-16）。②踝阵挛检查：患者仰卧位，检查者以左手托其小腿后使膝部半屈曲，右手托其足底快速向上用力，使其足背屈，并继续保持适当的推力，阳性反应为踝关节有节律地往复伸屈动作（图1-2-16）。
图1-2-16 髌阵挛检查和踝阵挛检查
2.浅反射检查
（1）腹壁反射检查。反射中心为T7—T12，经肋间神经传导。患者仰卧位，双下肢屈曲使腹肌松弛，以钝针或叩诊锤尖端由外向内轻划两侧腹壁皮肤，引起一侧腹肌收缩，脐孔向该侧偏移，上腹壁（T7—T8）、中腹壁（T9—T10）、下腹壁（T11—T12）反射系沿肋弓下缘、脐孔水平、腹股沟上的平行方向轻划（图1-2-17）。肥胖患者和经产妇可引不出。
（2）提睾反射检查。反射中心为L1—L2，经闭孔神经传入，经生殖股神经传出。男性患者仰卧位，检查者自上向下轻划患者大腿内侧皮肤，正常为该侧睾丸上提。年老或体衰患者可消失。
（3）跖反射检查。反射中心为S1—S2，经胫神经传导。患者下肢伸直，检查者用钝器轻划患者足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，反射为各足趾跖屈（图1-2-18）。
图1-2-17 腹壁反射检查
图1-2-18 跖反射检查
（4）肛门反射检查。反射中心为S4—S5，经肛尾神经传导。检查者用钝器轻划患者肛门附近皮肤，反射为肛门外括约肌收缩。
3.病理反射
（1）巴宾斯基（Babinski）征检查。检查者用竹签轻划患者足底外侧，由足跟向前至小趾跟部转向内侧，正常（阴性）反应为所有足趾的屈曲，阳性反应为
趾背屈，其他足趾呈扇形展开（图1-2-19）
（2）巴宾斯基（Babinski）等位征检查。①查多克（Chaddock）征：由足外跟下方向前划至足背外侧；②奥本海姆（Oppenheim）征：用拇指和示指自上而下用力沿胫骨前缘下滑；③夏菲（Schaeffer）征：用手挤压跟腱；④戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌；⑤冈达（Gonda）征：向下紧压第4、第5足趾，数分钟后突然放松；⑥普谢普（Pussep）征：轻划足背外侧。阳性反应均为
趾背屈（图1-2-20）。
图1-2-19 Babinski征检查
图1-2-20 Babinski等位征检查
（3）霍夫曼（Hoffmann）征检查。反射中心为C7—T1，经正中神经传导。检查者用左手握住患者腕上方，使其腕部略背屈，右手示指和中指夹住患者中指第二指节，拇指向下迅速弹刮患者的中指指盖，阳性反应为除中指外其余各指屈曲（图1-2-21）。
（4）罗索里摩（Rossolimo）征检查。反射中心为L5—S1，经胫神经传导。患者仰卧位，双下肢伸直，检查者用叩诊锤叩击患者足趾基底部跖面，也可用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲（图1-2-22）。
图1-2-21 Hoffman征检查
图1-2-22 Rossolimo征检查
（5）强握反射检查。检查者用手指触摸患者手掌时，患者会强直性地紧握住检查者手指。新生儿为正常反射，成人见于对侧额叶运动前区病变。
（6）脊髓自主反射检查。脊髓横贯性病变时，针刺病变平面以下的皮肤致单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）和Babinski征。若双侧屈曲并伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称总体反射。
（六）自主神经功能检查
1.一般检查
（1）皮肤。观察皮肤的色泽、温度、质地、汗液分泌和营养情况。色泽有无苍白、潮红、发绀、色素沉着或色素脱失，温度有无局部升高或降低，质地有无变硬、增厚、变薄或局部水肿，有无潮湿或干燥，有无溃疡或压疮。
（2）毛发与指甲。观察有无多毛、脱发及毛发分布异常，有无指甲变形、变脆及失去正常光泽等。
（3）括约肌功能。确定有无尿潴留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁。
（4）性功能。确定有无阳痿或月经失调，有无性功能减退或性功能亢进。
2.自主神经反射
（1）立毛试验。检查者搔划或用冰块刺激患者颈部（或腋下）皮肤，引起立毛反应，刺激7～10s后反应最明显，15～20 s后消失。立毛反应扩展至脊髓横贯性损害的平面即停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
（2）皮肤划纹试验。检查者用钝尖物在患者胸腔壁两侧皮肤上适度加压画一条线，数秒后出现白线条，稍后变为红条纹，为正常反应；白线条持续较久，为交感神经兴奋性增高；红线条持续较久且明显增宽，甚至隆起，为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
（3）卧立位试验。患者从平卧位至直立位每分钟脉搏加快超过10～12次，或从直立位变平卧位每分钟脉搏减少超过10～12次，提示自主神经兴奋性增高。
（4）眼心反射。患者平卧位休息后计数1 min脉搏次数，然后闭眼，检查者将右手中指和示指置于患者眼球两侧逐渐加压20～30 s，以患者不感到疼痛为宜，然后计数1 min脉搏次数。正常人每分钟脉搏减少6～8次，减少12次以上提示迷走神经功能增强，减少18～24次提示迷走神经亢进。如压迫后脉搏不减少或反而增加，称倒错反应，为交感神经亢进的表现。