脑血管疾病的康复及进展
【概述】
脑血管疾病是指由突然发生的脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍。神经功能缺失持续时间不足24 h称为短暂性脑缺血发作（TIA）；神经功能缺持续时间超过24 h称为脑卒中（stroke），包括脑梗死（cerebral infarction）、脑出血（intracerebral hemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。脑梗死包括脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（cerebral embolism）和腔隙性脑梗死（lacunar cerebral infarction）。本节主要介绍脑卒中的康复及进展。
（一）康复目标
1.近期目标
通过一切有效的康复手段，控制好各类合并症（如高血压、糖尿病、心房颤动等），减少各种并发症（如坠积性肺炎、尿路感染、压疮、下肢深静脉血栓、癫痫、肩-手综合征等）的发生，改善受损的功能（如认知、运动、感觉、吞咽、语言、大小便和心理等），预防废用综合征（如肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松等），促进各项受损功能尽可能恢复。
2.远期目标
通过康复治疗及各种代偿措施，使患者的残存功能充分发挥，提高患者的日常生活能力和参与社会的能力，使其能更好地回归家庭和社会，即提高患者的生存质量。减轻患者及其家属的心理负担，降低脑血管疾病的再发概率，减轻患者的家庭和社会负担。
（二）康复时机
通常主张在生命体征稳定24～48 h后，原发脑血管疾病有改善或无恶化时开始康复治疗。脑卒中的恢复需要一个较长过程，部分患者由于各种原因错过了早期康复治疗的机会，但后期康复治疗对残存功能的改善仍有帮助。
（三）康复难点和重点
脑卒中起病快，病情进展迅速，一旦发病多会引起局灶性的神经功能缺损，临床多表现为意识功能障碍、认知功能障碍、语言功能障碍、运动功能障碍等，对患者日常生活质量造成严重的负面影响。其中部分患者原发损伤重，出现严重的精神障碍，或合并严重的并发症，如恶性高血压、糖尿病酮症酸中毒、急性心力衰竭或重度感染，导致康复治疗介入时间较难把握，致使错过“黄金时间”，预后较差。
（四）康复新进展
尽早的康复治疗有利于改善受损的功能，降低致残率。有研究结果证实，脑卒中后24 h开始运动康复，对患者运动功能的恢复有积极作用。
【康复评定】
（一）神经功能损害评定
1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）
GCS是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授格兰姆·蒂斯代尔（Graham Teasdale）和布莱恩·詹内特（Bryan Jennett）于1974年发明的，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应3个方面（表2-9-1）
表2-9-1 格拉斯哥昏迷量表
注：①C分。因眼肿、骨折等不能睁眼，以“C”（closed）表示。②T分。因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。③D分。有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。④采用3个方面相加来判定患者脑功能损伤程度，最高分为15分，13～15分为轻度脑损伤；9～12分为中度脑损伤；8分以下为重度脑损伤，呈昏迷状态。分数越低，意识障碍越严重。
2.美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）
NIHSS包括11项检测内容，常用于评估卒中患者神经功能缺损程度和治疗后定期评估治疗效果（表2-9-2）
表2-9-2 美国国立卫生研究院卒中量表
续表
注：评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。＞16分的患者很有可能死亡，＜6分的患者很有可能恢复良好。具体分级如下：0～1分，正常或接近正常；1～4分，轻度（小）卒中；5～15分，中度卒中；15～20分，中、重度卒中；21～42分，重度卒中。
3.改良Rankin量表（modified.Rankin scale，mRS）
改良Rankin量表用于评估脑卒中患者的神经功能恢复情况（表2-9-3）。
表2-9-3 改良Rankin量表
（二）运动功能评定
1.肌力评定法
肌力评定法有Lovett分级法和MRC分级法（表2-9-4，表2-9-5）。
表2-9-4 Lovett分级法
表2-9-5 MRC分级法
2.肌张力评定法
肌张力评定法采用改良Ashworth分级量表（表2-9-6）。
表2-9-6 改良Ashworth分级量表
3.简化Fugl-Meyer评定法
上肢（坐位与仰卧位）共10个大项，包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直/肩前屈30°时腕活动、手指活动、协调能力与速度（连续5次指鼻试验），又分为33个小项；下肢共7个大项，包括反射活动（仰卧位）、屈肌协同运动（仰卧位）、伸肌协同运动（仰卧位）、伴有协同运动的活动（坐位）、脱离协同运动的活动（站位）、反射亢进（坐位）、协调能力与速度（仰卧位连续5次跟-膝-胫试验），又分为17个小项。每个小项0～2分，总分100分。总分＜50分为严重运动功能障碍，50～84分为重度运动功能障碍，85～95分为中度运动功能障碍，96～99为轻度运动功能障碍。
4.Brunnstrom运动功能评定法
Brunnstrom根据脑卒中患者偏瘫的运动功能恢复情况，将上肢、手、下肢的肌张力和运动模式各分为1～6期：1期时患者肌迟缓，无任何随意运动出现；2期时患者出现联合反应，痉挛，并开始出现随意运动；3期时患者出现随意共同运动，肌张力达到最高峰；4期时患者共同运动开始消失，出现分离运动，肌张力开始下降；5期时患者出现精细动作，肌张力逐步恢复正常；6期时患者运动动作基本正常，但速度、协调和精细动作稍差。
5.步态分析方法
常用Hoffer步行能力分级，它分为4级：①不能行走者；②非功能性步行者，又称治疗性步行者，训练时用膝-踝-足矫形器、拐等，能在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的治疗意义，能增强患者的自信心理；③家庭性步行者，用踝-足矫形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外长久进行；④社区性步行者，用踝-足矫形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社区内行走，但时间不能长，否则需要轮椅。
（三）平衡功能评定
主观评定时常用观察法和量表法，客观评定采用平衡测试仪。临床常用的有三级平衡法和Berg平衡量表。
1.三级平衡法
一级平衡也称静态平衡，是指患者在无外力作用下，睁眼或闭眼均可保持坐位或站位的平衡；二级平衡也称自动态平衡，是指患者在无外力作用下，可以从一种姿势改变到另一种姿势，如从站立到行走；三级平衡也称他动态平衡，是指患者在外力作用下仍能保持坐位或站位的平衡。
2.Berg平衡量表
Berg平衡量表包括14个项目，分别是从坐到站、独立站、独立坐、从站到坐、床-椅转移、闭目站、双脚并拢站、上肢向前伸、从地上捡东西、转身向后、转身一圈、双足交替踏台阶、双足前后站、单足站，每项分5级，最低分0分，最高分4分。总分41～56分可以独立行走，21～40分需要辅助行走，＜20分仅能坐轮椅。
（四）认知功能评定
1.蒙特利尔认知评估
蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）包括视空间和执行力、语言、记忆、注意与集中、计算、抽象思维和定向力7个方面。总分30分，≥26分为正常。最适用于轻度认知功能障碍患者。
2.简易精神状态检查
简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆、命名、复述、3级指令、阅读、书写、临摹10个方面。总分30分，该检查结果与患者的文化程度有关系，如文盲≤17分、小学文化≤20分、中学文化≤24分时考虑认知功能障碍。
（五）吞咽功能评定
1.反复唾液吞咽试验
患者坐位，先进行口内清洁，口腔干燥者需要进行口腔的湿润处理；检查者将手指放于患者的喉结与舌骨之间，嘱患者快速做吞咽动作，计时30 s内患者完成的吞咽次数。在30 s内完成≥3次为正常，＜3次考虑吞咽障碍。
2.饮水试验
患者坐位，嘱饮温水30 mL，注意观察饮水过程并记录所用时间，分为下列5级。
（1）一级，5s内1次喝完，无呛咳。
（2）二级，分2次以上喝完，无呛咳。
（3）三级，1次喝完，伴有呛咳。
（4）四级，分2次以上喝完，伴有呛咳。
（5）五级，多次发生呛咳，不能将水喝完。
评判结果：一级为正常，1次喝完超过5s或二级考虑可疑，三、四、五级为吞咽障碍。
（六）感觉评定
1.浅感觉
浅感觉分为触觉、痛觉、温度觉和压觉。
2.深感觉
深感觉分为运动觉、位置觉和振动觉。
3.复合感觉
复合感觉分为定位觉、两点辨别觉、实体觉和图形觉。
（七）言语、语言功能评定
1.失语症
失语症常用的评定方法有西方失语成套测验（western aphasia battery，WAB）和汉语失语成套测验（aphasia battery in Chinese，ABC）。WAB包括自发言语、听理解、复述和命名4个方面，总分为420分。ABC包括谈话、理解、复述、命名、阅读和书写6个方面。
2.构音障碍
构音障碍常用Frenchay评定法，包括唇、颌、软腭、舌、喉、呼吸、言语理解度、反射8个方面，每个方面按损伤的严重程度分a～e 5个级别，a为正常，e为损伤最严重。
（八）日常生活活动能力评定
1.Barthel指数
Barthel指数（Barthel index，BI）包含如厕、大便控制、小便控制、洗澡、修饰、穿衣、进食、床-椅转移、平地行走50 m和上下楼梯10项内容，其中洗澡和修饰各5分，床-椅转移、平地行走50m各15分，其余6项各10分，总分100分。得分越高，表明患者自理能力越好。≤20分为极重度功能障碍，生活不能自理，完全需要帮助；21～40分为重度功能障碍，需要很大帮助；41～60分为中度功能障碍，需要中度帮助；＞60分表示生活基本能自理。
2.功能独立评定量表
功能独立性评定量表（functional independence measure，FIM）包含运动功能和认知功能2个大项内容。运动功能包括自我照料、括约肌控制、转移和行走4个方面，13个项目；认知功能包括交流和社会认知2个方面，5个项目。最高分126分（其中运动功能91分，认知功能35分），最低分18分。126分为完全独立，108～125分为基本独立，90～107分为极轻度依赖，72～89分为轻度依赖，54～71分为中度依赖，36～53分为重度依赖，19～35分为极重度依赖，18分为完全依赖。
（九）心理评定
1.抑郁评定
（1）Zung抑郁自评量表（self-rating depression scale）。量表包含20个项目，每个项目按症状出现的频度评定，分4个等级。评分标准：1分，没有或很少时间；2分，少部分时间；3分，相当多时间；4分，绝大部分或全部时间。包括正向评分和负向评分（*为负向评分），正向评分题（15项）依次评为1、2、3、4分，负向评分题（5项）则为4、3、2、1分。评定结束后，将20个项目中的各项分数相加，得到总分（X）乘以1.25后取整数部分，即标准分（Y）。由患者自行操作评定，如果自评者的文化程度太低，不能理解或看不懂问题的内容，可由其他人协助完成，但必须由自评者本人独自作出评定。在进行结果评估时，按照中国常模结果：53分以下者为无抑郁，53～62分者为轻微至轻度抑郁，63～72分者为中度抑郁，72分以上者为重度抑郁。
（2）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）。量表包含17项内容，每项内容按照无症状、轻度、中度、重度、极重度分为5级，每级评定为0～4分。总分＜7分为正常，7～17分为可能有抑郁，18～24分为肯定有抑郁，＞24分为有严重抑郁。
2.焦虑评定
（1）Zung焦虑自评量表（self-rating anxiety scale）。量表包含20个项目，评分标准与评分方法同抑郁自评量表的评分。焦虑程度分级按照中国常模结果：标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。
（2）汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）。量表包含14项内容，每项内容按照无症状、轻度、中度、重度、极重度分为5级，每级评定为0～4分。总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；＜7分，没有焦虑。
（十）其他功能评定
根据患者的情况，可能还需要开展大小便功能评定、生活质量评定等。
【康复治疗】
1.临床处理原则
脑卒中是危害人类健康的常见疾病，也是目前世界范围内第一高致残疾病和第二大死亡原因。脑卒中患者首先在综合性医院神经内科或神经外科，根据脑血管疾病损害的部位和引发的症状采取药物或手术等临床常规治疗和早期康复治疗，也称一级康复；待病情稍稳定后（一般为发病后2周）转入综合医院康复科或康复治疗中心进行康复治疗，尽量恢复其受损功能，也称二级康复；部分生活自理能力恢复后再转至社区医院或家庭继续接受康复治疗，也称三级康复。
2.康复治疗指征
研究表明，脑卒中患者只要相应指标符合以下标准，就可进行康复治疗。
（1）呼吸≤35次/min。
（2）心率＞40次/min或＜120次/min。
（3）收缩压≥90 mmHg且≤180 mmHg和（或）舒张压≤110 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg且≤110 mmHg。
（4）血氧饱和度≥90%；机械通气患者，吸入氧浓度（FiO2）≤60%，呼气末正压≤10 cmH20。
（5）在延续生命支持阶段，使用血管活性药多巴胺≤10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/（kg·min）。
3.康复治疗原则与方法
（1）康复治疗原则。①早期：生命体征平稳，病情无进展48 h即可开始。②个性化：康复计划由康复治疗小组根据患者病情、年龄、兴趣和文化程度选定不同方案。③科学：功能评定是制订和调整康复计划的基础，康复评定贯穿康复治疗的全过程。④循序渐进：安全是康复治疗的首要目标，康复治疗的难易程度、强度和总量要综合考虑患者的体力、耐力和心肺功能情况，强度必须是逐步增加的。⑤坚持：治疗的效果需要持续一段时间才能显现，部分康复治疗需要长时间坚持，甚至终身治疗。⑥主动：康复治疗效果离不开患者的主动参与。
（2）康复治疗方法。目前多采用三级康复训练。①一级康复训练：病情稳定1个月内进行肢体摆放与体位转换、偏瘫侧肢体关节被动运动、翻身练习及坐位与站位平衡训练等。30～45 min/次，1次/d。②二级康复训练：病情稳定2～3个月进行体位转移、站立平衡训练、步行与上下楼梯训练、日常生活能力（穿衣、吃饭）训练等。30～45 min/次，2次/d。③三级康复训练：病情稳定4～6个月进行穿衣、吃饭、梳洗、处理个人卫生等日常生活能力训练，重点练习健肢对患肢的代偿功能。30～45 min/次，2次/d。早期康复治疗的强度要根据患者的体质及病情来定，一般采用低强度训练。根据患者的功能障碍情况，康复治疗包括肢体功能障碍康复治疗和其他功能障碍康复治疗，其中主要是肢体功能障碍康复治疗。
4.急性期康复(https://www.daowen.com)
脑卒中急性期通常是指发病后的1～2周，相当于Brunnstrom分期1～2期，此期患者从无任何随意运动出现到出现联合反应，并开始出现随意运动；从肌迟缓到肌张力开始恢复，并开始出现轻微的屈肌与伸肌共同运动。本期为一级康复，治疗目的是通过对偏瘫肢体的活动，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现；通过肢体正确的摆放和体位的改变，预防可能出现的呼吸道感染、尿路感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症；通过对偏瘫侧各种感觉刺激及其他相关治疗（如言语和吞咽功能训练、语言训练、呼吸功能训练、心理治疗等），改善受损功能，促进各项功能障碍的恢复。
（1）呼吸练习。脑组织受损可能引发呼吸运动的调节中枢出现异常，患者呼吸频率降低、肺通气量减少等易导致肺部感染的发生。可以通过放松练习、腹部加压呼吸法和缩唇呼气法等进行腹式呼吸练习，增强患者的呼吸肌力量，提高肺活量和增强咳嗽运动，同时还可以促进肋间肌、腹肌、膈肌和盆底肌等核心肌群的恢复，对患者的姿势稳定有重要作用。
（2）翻身。由于偏瘫侧肢体不能活动，长时间不动易形成压疮，患者应2h翻身1次。为增加对偏瘫侧肢体的感觉刺激，一般多使用偏瘫侧卧位。
（3）良肢位摆放。正确的卧床姿势可以预防和减轻异常的痉挛模式，预防关节变形和痉挛。常见的有平卧位、偏瘫侧卧位和健侧卧位。
①平卧位：偏瘫侧肩胛骨垫薄枕，可防止日后的后缩；上肢肩关节稍外展，可预防肩关节半脱位；伸肘、伸腕、伸指、掌心向下，手中不能握东西；骨盆下垫薄枕，可防止下肢外旋；膝关节下垫一毛巾，可防止膝关节反张；踝关节呈中立位；健侧肢体自由摆放。
②偏瘫侧卧位：偏瘫侧肩胛骨下垫薄枕，保持前伸位，肩关节呈前屈90°，伸肘、伸指、掌心向上；下肢呈髋关节伸直位，膝关节稍屈曲，踝关节呈中立位；健侧肢体自由摆放。
③健侧卧位：有利于患侧的血液循环，可减轻患侧肢体的痉挛和水肿，便于偏瘫侧的治疗性操作。躯干垂直于床面，偏瘫侧上肢用薄枕垫起支撑，肩关节呈前屈90°，伸肘、伸腕、伸指、掌心向下；下肢用薄枕垫起支撑，髋、膝关节微屈，踝关节呈中立位，患足不能悬空。
（4）肢体活动。多数脑卒中患者偏瘫侧肢体肌张力低，基本不能进行主动活动。为了保持关节活动度，防止关节僵硬和挛缩，促进偏瘫侧肢体尽早出现主动活动，康复治疗以偏瘫侧肢体被动活动为主，健侧肢体主动活动为辅。活动顺序为先健侧后偏瘫侧，从近端到远端，每个关节向各个方向活动2～3次，一般每日2次，每次5 min以上，直至偏瘫侧肢体主动活动恢复。活动时治疗师最好站在偏瘫侧，嘱患者头转向偏瘫侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，帮助患者主动参与。被动活动宜在无痛或少痛的范围内进行，以免造成软组织损伤。
（5）床上活动。
①Bobath握手双臂上举练习：患者双手叉握，偏瘫侧手拇指放在健侧手拇指掌指关节上，在健侧上肢的带动下，做双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。
②桥式运动：患者仰卧位，上肢放在身体两侧，双下肢屈髋屈膝，双足平踏于床面，嘱患者主动伸髋使臀部抬离床面，维持该姿势10s。
③翻身活动：向偏瘫侧翻身时患者平卧位，肩前屈90°、伸肘、双手叉握、患侧手拇指在上，健侧下肢屈膝屈髋、足踩在床面上，双上肢左右摆动，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫侧上肢和躯干转向偏瘫侧，同时健侧足踏在床面用力使骨盆和下肢转向偏瘫侧；向健侧翻身时患者平卧位，将健侧腿伸入偏瘫侧腿下方，上肢动作要领同前，左右摆动，当摆至健侧时，顺势将身体翻向健侧，用健侧腿将偏瘫侧腿带到健侧。
④侧向移动：先将健侧腿伸到偏瘫侧腿下，用健侧腿抬起偏瘫侧腿向右（左）移动，用健侧足和肩支起臀部，同时将臀部移向右（左）侧，臀部右（左）移动完毕后，再慢慢将肩、头移右（左）侧。
（6）卧-坐位练习。部分患者由于体质虚弱或卧床时间较长，在开始练习坐起前，须将床头逐步抬高，以免突然坐起发生体位性低血压。床头抬高角度应从30。开始，直至90°。坐-起位练习具体方法如下。
①患者首先侧移至床边平卧。
②健侧手握住偏瘫侧前臂或手腕部，健侧腿自偏瘫侧的膝下插入并伸直，双下肢交叉，偏瘫侧膝关节自然屈曲，上肢左右摆动，健侧肢体带动身体翻向健侧，变成健侧卧位后，健侧上肢屈曲置于身体下，健侧下肢将偏瘫侧下肢移至床边。
③头向上抬，躯干向患侧侧屈，用健侧上肢支撑，上半身离床。用健侧下肢移动偏瘫侧下肢直至床边下。
（7）坐位训练。
①床上坐位：患者的髋关节屈曲90°，双下肢和躯干均伸直，双手叉握、伸肘，手与前臂放在胸前桌子上。
②独立坐位：患者端坐，躯干伸直，髋、膝、踝关节均保持屈曲90°，无踝关节内翻与足下垂。
（8）运动想象疗法。运动想象疗法主要通过反复运动想象的练习来提高患者的运动能力，可用于脑卒中恢复康复治疗的全过程。实施与患者的残存运动功能无关，但使用前须先进行患者运动想象能力评定，可采用运动觉和视觉想象问卷和运动想象筛选试验进行评定，认知功能障碍对该疗法效果影响较大。实施一般在每次功能训练后，时间为12～15 min，包括以下4个过程。
①讲解任务，让患者了解运动想象疗法。②实施运动想象疗法。③改进运动想象疗法。④继续运动想象疗法。运动想象疗法的实施，可改善患者上、下肢功能。
（9）物理因子治疗。物理因子治疗方法是利用电、光、声等各种物理学因素，包括电刺激、经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）、肌电生物反馈（electromyographic biofeedback，EMGB）、超声波等来进行康复治疗的方法。其中电刺激疗法主要包括三种：经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）和经颅直流电刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）。TENS是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体，刺激神经达到镇痛的无损伤性治疗方法，也称为周围神经粗纤维电刺激疗法；NMES是通过刺激特定肌肉使其收缩，促进局部血液循环及肌肉运动再学习能力和易化作用，防止肌肉萎缩，减少痉挛的发生；tDCS阳极可引起刺激部位神经细胞去极化，增强大脑皮质的兴奋性，而阴极刺激则引起神经细胞超极化，抑制大脑皮质的兴奋性，引起刺激部位皮质神经元兴奋性的改变来诱发脑功能的变化从而达到治疗作用。TMS能调控大脑皮质的兴奋性，调整局部脑组织的血流，重组新的传导通路，调节周围神经递质、神经生长因子的代谢和分泌。EMGB是通过表面电极采集靶肌肉的肌电信号，并将信号反馈给大脑皮质来促进中枢功能，根据患者残存的肌肉主动收缩参与成分进行反馈刺激，进行主动收缩的同时给予相应强度的肌肉电刺激以增加中枢输入，促使大脑皮质条件反射的形成，避免大脑皮质肢体运动区的萎缩，提高患者残存脑神经组织的反应性、兴奋性及灵活性，有效修正神经缺损，促使瘫痪肢体恢复。
（10）中医治疗。常采用辨证后中药内服来改善脑循环、促进神经细胞代谢。使用针刺百会、四神聪、神庭等穴位引起神经及骨膜效应，兴奋中枢运动神经，加强神经冲动，改善大脑局部血液循环，增加脑血流量，消除脑水肿，调节大脑神经细胞兴奋性，激发细胞活化，促使受损后处于半休眠状态的细胞复苏。
（11）日常生活活动能力的训练。使用健侧手开展进食、洗漱等活动。
5.恢复期康复
按照发病的时间和肌肉的活动情况，可将恢复期分为早期、中期和晚期三个阶段，各期的康复治疗又各有侧重。
（1）恢复早期康复治疗。
早期是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期的2～3期，本期患者的偏瘫侧肢体屈肌与伸肌共同运动逐步明显，到3期时痉挛最严重。本期患者偏瘫侧能主动活动，但均为共同运动。本期康复治疗目标为抑制肌痉挛、促进分离运动恢复，加强偏瘫侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。同时，针对患者其他方面的功能障碍予以相应的康复治疗。
①转移训练：根据患者的情况，分为在他人帮助下转移（转移相关的主要关键肌肉肌力≤2级）和独立转移（转移相关的主要关键肌肉肌力≥3级）。
a.坐位到站立位：需要他人帮助者，可采用骨盆（前臂）扶抱法，帮助者在患者面前，双膝、脚放在患者双膝、脚外侧，锁住患者膝部，双手抱住患者骨盆（前臂），向上用力。能独立者，先将脚跟移动到膝关节重力线的后方，双手呈Bobath握手，双臂前伸，上身前倾，重心前移，臀部离开座椅，然后将手臂突然上举，利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩，完成站立动作。
b.床向轮椅转移：床铺高度要与轮椅座位高度接近，轮椅放在患者的健侧。轮椅与床尾呈30°～45°。患者坐在床旁，先将轮椅制动，躯体前倾，在健肢帮助下移至床边。将健侧膝屈曲90°以上，把健侧脚移至偏瘫侧脚的稍后方，抓住床扶手，患者躯体向前移动，用自己的健侧臂向前撑，使大部分体重转移到健侧小腿，达到站立体位。患者手移到轮椅远侧扶手的中部，并移动两脚坐于轮椅上。
c.轮椅向床转移：将轮椅朝向床头位置，患者健侧靠近床边，先将轮椅制动，用健侧手将患腿提起，将搁脚板移向侧边。躯体向前倾，偏瘫侧脚先于健侧脚。抓住轮椅扶手，躯体前移，用健侧肢体支撑站立。把手移到床扶手上，缓慢转动身体坐到床边。
d.轮椅向座厕转移：轮椅斜放，使患者健侧靠近座厕，将轮椅制动，脚离开搁脚板并将其移至侧边。用健侧手移到轮椅的扶手上，躯体前倾，在轮椅内向前移动。用健侧腿支撑站立、弯腰，同时用健侧手抓住座厕对侧扶手或远端的座厕圈盖，以健侧腿为轴慢慢转动身体移至座厕正前方。将裤子退下并坐在座厕上。从坐厕向轮椅转移的程序与之相反。
②站立训练：对于需要借助助行器或拐杖才能行走的患者，训练前需要先开展上肢肩下降肌群，肘、腕关节的伸肌群，下肢髋关节的伸肌群、外展肌群及膝关节的伸肌群的训练。站立训练常包括起立床训练和平行杠训练。开展起立床训练时，对于长期卧床的患者，为预防体位性低血压，要采用循序渐进的方法，可利用起立床将患者逐渐从水平位倾斜至垂直位，倾斜的角度可以每天调整5。的速度逐渐改变，最终到站立状态，训练时间一般为30 min/次，2次/d。开展平行杠内的站立训练时，治疗师面向患者站在平行杠内，用双膝在患者双膝的外侧锁住其双膝关节，双手置于患者的臀部两侧向上用力，患者身体前倾，双手扶握平行杠向下用力支撑站立，开始时10～20 min/次，随后可根据患者体能状况而逐渐延长站立时间。
③平衡训练：根据体位可分为坐位平衡训练和站立位平衡训练，并根据外力干扰情况再分为I～Ⅲ级平衡训练，常采用运动再学习技术。开展坐位平衡训练时常用的设备有座椅和Bobath球，开展站位平衡训练的设备有平行杠和平衡板，后期患者平衡能力提高后还可在滑板和水中进行训练。
a.坐位平衡训练：患者取坐位，手放在身体两侧或大腿部，保持心情放松。I级平衡训练时，患者通过自己协调躯体肌肉以保持身体直立；Ⅱ级平衡训练时，患者进行身体重心转移，如躯体屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，拾取身体周围物品或通过坐位作业的方式进行平衡训练；Ⅲ级平衡训练时，患者双手抱肘在胸前，由治疗师施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯体向正中线的调整反应。
b.站立位平衡训练：I级平衡训练时，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗师可用双膝控制患者下肢或使用支架帮助患者固定膝关节保持站立；Ⅱ级平衡训练时，患者在站立姿势下独立完成身体重心转移，如躯体屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动；Ⅲ级平衡训练时，患者在站立姿势下进行抵抗外力保持身体平衡的训练。
④步行训练：开始步行训练前，上肢、躯体和下肢的相关肌群要达到足够的肌力支持，特别是下肢。患者双下肢相关肌群肌力至少达到3级，站立位平衡达到Ⅱ级，行走时相关关节的活动度能达到活动需要。如需助行器、拐杖和手杖等辅助工具的帮助，患者应掌握辅助工具的使用方法。
a.减重步行训练：在偏瘫侧下肢还不能完成单腿支撑的情况下首选的训练方式，它利用悬吊装置减少体重对下肢造成的负荷，帮助下肢肌力较弱者维持直立状态，经传送带强迫性运动使髋关节被动过伸，有利于髋、膝、踝、足和躯体肌肉、神经间协同运动恢复。
b.平行杠内步行训练：在偏瘫侧下肢能完成单腿支撑的情况下选用，它包括四点步训练、摆至步训练和摆过步训练。
c.使用助行器步行训练：最适用于上肢运动功能好但下肢运动功能较差或平衡功能较差的患者，训练时注意偏瘫侧下肢先迈步，后迈出健侧下肢。
d.使用拐杖步行训练：根据患者上肢和下肢的肌力情况，可采用四点步、三点步及两点步方式进行训练。
e.使用手杖步行训练：常在使用双拐过渡到独立行走时使用，包括三点步和两点步训练方式。
⑤运动疗法：先进行健侧的主动活动，后按照先躯干后四肢、先近端后远端的原则开展偏瘫侧的运动疗法，每天2次。对于偏瘫侧上肢的训练，还可采用强制性运动疗法，它包括限制健侧上肢的使用、强化训练偏瘫侧上肢和将训练内容融进日常生活中。要求患者在90%的清醒时间内限制健侧上肢，使用偏瘫侧上肢，每天对偏瘫侧上肢训练6h，每周5d，连续10 d。
⑥物理因子治疗：继续采用电疗法、肌电生物反馈等，主要对偏瘫侧肱三头肌、前臂腕伸肌、指伸肌和股二头肌、胫前肌、腓骨长短肌进行刺激，促进上述肌群肌力恢复，促使主动伸肘、伸腕、伸指运动和屈膝、踝背屈运动出现，缓解上肢屈肌和下肢伸肌痉挛。
⑦中医治疗：可对偏瘫侧上肢的伸肌和下肢屈肌采用按摩和针刺治疗，促进上述肌群肌力恢复。
⑧日常生活活动能力训练：独立或利用辅助用具（如轮椅、助行器、拐杖和手杖等）进行饮食、如厕、洗漱等训练，提高偏瘫侧肢体的肌力和平衡能力。
（2）恢复中期康复治疗。
中期一般是指发病后的1～3个月，相当于Brunstrom分期的3～5期，本期患者偏瘫侧肢体肌肉痉挛从最严重到逐渐减轻，能主动活动偏瘫侧肢体，肌肉活动从共同运动到开始出现分离运动。本期的康复治疗重点为抗痉挛，抑制偏瘫侧肢体和躯干的痉挛模式，促进分离运动，其目标是以加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练。训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上，训练主要围绕偏瘫侧肢体和躯干的训练，偏瘫侧肢体包括上肢、手和下肢。正确的感觉刺激能诱导出正常运动模式和肌张力。本期可采用Rood疗法，也可采用物理因子（冷、热、电等）治疗来缓解肌张力。
①上肢训练：训练以降低偏瘫侧肢体的屈肌张力为主，常采用反射性抑制模式（RIP）。患者仰卧，通过被动活动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。通过缓慢、持续牵伸屈肌来降低屈肌的张力，重复使用该方法；肩胛骨的前伸运动也可降低上肢屈肌张力，具体训练方法有滚筒训练，Baboth握手健侧带动偏瘫侧上肢在滚筒上反复滚动，缓解肌痉挛；手摸后腰训练，转动躯干，偏瘫手背触摸腰背部来破坏胸大肌共同运动。肘伸展前臂旋前可破坏屈肌共同运动，旋后可破坏伸肌共同运动。也可通过双侧抗阻划船训练来引出偏瘫侧的屈伸活动。通过以上活动训练来破坏共同运动，可促进分离运动。
②手功能训练：主要是伸腕和伸指活动。此期由于肌张力较高，且上肢近端屈肌收缩时诱发远端的手和腕关节也出现屈曲的共同运动，多数情况下偏瘫侧手不能抓握和伸展。在训练时做好手指屈曲的诱发训练来完成抓握动作，通过手指伸展的诱发训练来完成手的伸指动作。
③下肢训练：训练以降低偏瘫侧下肢伸肌张力，促进屈肌功能恢复为主，达到打破下肢的共同运动，诱发分离运动的目的。可通过腰椎旋转、偏瘫侧躯干肌的持续牵伸和跟腱持续牵拉来降低下肢肌张力。可采用髋关节分离诱发训练（患者仰卧，治疗师将偏瘫侧下肢膝关节以下置于床边，一只手托住患者膝关节，另一只手握住患者足前部，让患者练习屈髋提膝将足放在床面上的动作。治疗师视其情况是否辅助，但髋关节不能外展外旋）、膝关节分离运动诱发训练（患者仰卧，治疗师将偏瘫侧下肢膝关节以下置于床边，一只手握住足前部，另一只手放在膝关节下方，让患者练习伸膝动作，但不能屈髋）、踝关节背伸外翻训练（患者仰卧，屈髋屈膝足平放于床面，治疗师一只手扶住踝关节后方固定下肢和足跟，另一只手放在足底，进行踝关节背伸外翻）等来诱发下肢的分离运动。下肢运动控制训练中，主要练习不同屈膝位的主动伸膝、屈膝和踝背屈运动，可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位下进行，同时指压第1、2跖骨间的肌肉，以促进踝背屈功能的恢复。下肢的功能主要是负重和行走。如果存在偏瘫侧踝背伸肌力弱引发足内翻畸形，可在行走时用弹性绷带或踝足矫形器（AFO）使其患足至踝背屈位，休息时去除。还可根据患者的具体情况，选用手杖、拐杖或步行架等辅助工具来进行行走训练。
④中医治疗：可使用推拿、针灸等中医传统疗法，但应以促进上肢伸肌（如肱三头肌和伸腕、伸指肌群）和下肢的屈肌（如胫前肌）功能恢复为主。
⑤日常生活活动能力训练：作为恢复期重要的训练内容，可根据患者需要进行写字、绘画、穿衣和社区行走等。
（3）恢复晚期康复治疗。
晚期多指发病后的4～6个月，相当于Brunnstrom分期的5～6期，本期患者大多数肌肉自主活动出现，偏瘫侧肢体肌肉痉挛逐渐消失，分离运动平稳，协调性良好，但速度偏慢还未恢复正常。本期治疗目标是改善痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动发生。上肢和手治疗主要目标是提高运动速度，促进手的精细动作，临床上常采用功能性电刺激循环运动（FES-cycling）联合低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）来促进患者上肢功能恢复；下肢的主要训练目标是促进下肢运动的协调性，提高实用性步行的能力。此期中医辨证病机多为虚实夹杂，治当扶正祛邪，标本兼治，其中以益气养血法、滋养肝肾、化痰祛瘀、解毒通络等治法为主。通过开展如厕、洗澡、修饰、上下楼梯等日常生活活动的训练，提高日常生活活动能力，达到最大限度地提高患者生存质量的目标。
6.后遗症期康复
后遗症期指发病后引起的功能障碍经过各种治疗，受损的功能在相当长的时间内改善不明显的时期，常指发病后1～2年。一般认为，脑卒中经过急性期及恢复期后，后遗症期时已经失去了最佳的康复治疗时机。近年来临床研究表明，脑损伤的恢复并没有终点，规范的综合康复治疗在脑卒中偏瘫的各个阶段功能恢复中，均起着明显的促进作用，只是在不同阶段恢复速度有所改变。与后遗症期相比，急性期和恢复期恢复的速度较快，脑功能恢复甚至持续5～7年。
此期的康复治疗为三级康复，康复治疗常在社区和家庭中进行，主要针对前期残存和已有的功能进行训练，即代偿性功能训练，包括结合矫形器、步行架和轮椅等辅具的应用，以及家庭环境改造，帮助患者下床活动，进行适当的户外活动，注意多与患者交流和进行必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，结合患者的具体情况开展职业技能训练，发挥家庭和社会的作用，使其更好地融入社会。同时，要注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，避免失用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生。
7.脑卒中特殊功能障碍的康复
（1）感觉功能障碍康复。
布伦斯特姆（Brunnstrom）认为，偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，因此感觉功能障碍的康复非常重要。脑卒中感觉功能障碍包括浅感觉障碍和深感觉障碍。浅感觉障碍主要表现为感觉过敏、倒错、过度、错位和异常等。皮肤浅表感觉的减退或缺失可能导致烫伤、冻伤、压疮等发生，对运动功能恢复的进程和整体康复疗效产生不利影响。深感觉即本体感觉，脑卒中患者由于血肿压迫或局部脑组织缺血坏死引起本体感觉中枢及传导通路受损，继而出现不同程度的本体感觉障碍。当本体感觉发生障碍时，患者会对关节位置、运动速度、力量、方向等不能及时感知和调整，导致平衡和协调障碍，严重影响运动功能和整体能力的恢复。目前临床对脑卒中后感觉功能障碍患者主要给予早期康复治疗，以促进患者浅感觉和深感觉的恢复，改善日常生活能力。针对浅感觉障碍的早期康复治疗包括温度觉训练（用冰水和热水交替刺激患者皮肤，每次5 min）、痛觉训练（用大头针的钝端及针尖刺激患者皮肤，每次5 min）、触觉训练（从患者患肢由远端向近端拍打、按压，每次5 min）；针对深感觉障碍的康复治疗包括神经肌肉促进技术、Rood技术、Frenkle训练等方法，如大脑皮质觉、实体觉及定位觉训练（让患者闭眼，用大头针交替刺激健肢和患肢皮肤，刺激强度从强到弱，嘱患者体验两侧肢体刺激的区别，每次5 min），位置觉及运动觉训练（视觉生物反馈、患肢关节负重等训练）。临床还可采用服用甲钴胺、蜡疗、腕踝针、镜像疗法、感觉再学习和脱敏治疗。
对于感觉减弱或缺失的患者，常采用以下方法对偏瘫侧肢体进行保护：①定时变换体位；②对身体骨突出部位进行保护；③包裹具有锐利部位的物体；④加倍小心容易烫伤或冻伤的部位；⑤禁忌将皮肤与物体摩擦；⑥使用其他感觉措施以代偿感觉减弱或缺失，如视觉、听觉。
（2）吞咽功能障碍康复。
正常的吞咽过程包括口腔期、咽期和食管期，脑卒中患者的吞咽功能障碍主要发生在口腔期和咽期。吞咽功能的训练主要包括基础训练和摄食训练。基础训练是指对咽、声门等器官进行训练，如咽部冷刺激恢复吞咽反射，声门闭锁训练增强软腭的肌力利于食物吞咽。摄食训练时患者取躯干30°仰卧位或坐位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，辅助者位于健侧。一般先用糊状或胶状食物进行训练，少量多次，逐步过渡到普通食物。同步还需要开展排痰的指导、上肢的摄食动作训练和辅助工具的选择与使用等，另需要注意食物的调配和口腔卫生因素。整个康复训练需要言语治疗师、物理治疗师、作业治疗师、康复护士和营养师等团队成员的密切配合。
（3）认知功能障碍康复。
认知功能障碍主要表现为执行功能障碍、记忆障碍、单侧忽略症、听力理解障碍、失用症和失认症等，其出现的各种障碍随损伤部位的不同而有所差别。认知功能障碍严重影响患者的恢复和预后，同时也给患者家庭和社会带来很大影响。治疗认知功能障碍的方法包括药物治疗、康复训练和神经调控技术。药物治疗的中药包括有单味药、复方制剂和中成药，西药常用治疗阿尔茨海默病的药物，如多哌奈齐、加兰他敏、利伐斯的明等；康复训练有记忆训练、排列顺序训练、物品分类训练、计算和预算训练、阅读训练等；近年来研究表明，使用神经调控技术rTMS治疗，认知功能改善明显。
（4）言语功能障碍康复。
言语功能障碍是脑卒中患者常见后遗症，发病率约为30%，分为失语症和构音障碍。恢复不佳会影响患者预后生活质量，对患者的整体康复有着不利影响。失语症常表现在自发语言、听理解、复述和命名四方面的障碍；构音障碍表现为音量低、发音不准、咬字不清、发音时间短、音调拖长、鼻音过重等。失语症的训练包括口语理解、口语表达、言语失用、阅读和书写等言语功能的训练。患者病情稳定，能耐受集中训练30 min作为训练开始时间，发病3～6个月为恢复高峰期，但近来研究表明，发病2～3年患者也有言语功能的恢复。构音障碍训练时首先要求全身放松，特别是颈部肌肉的放松。其次进行呼吸的训练，训练的核心是基于生理运动的构音运动训练，一般按照呼吸、腭、舌体、舌尖、唇、下颌运动进行训练。
8.并发症的康复治疗
（1）肺部感染。
肺部感染是脑卒中患者常见的并发症之一，常发生于昏迷或有吞咽障碍的患者，分为吸入性肺炎和坠积性肺炎，病情变化快，死亡率高，应早期进行预防和治疗。
吸入性肺炎常常由吸入食物、呕吐物、气管分泌物导致。多数患者由于昏迷或咳嗽反射消失或减退，而导致呕吐物、气管分泌物误吸（听诊肺部有啰音）引起肺炎。吸入性肺炎要以预防为主。
脑卒中患者发病后通常需要长时间卧床，长期卧床会导致患者肺下部血液循环减慢，易出现淤血和水肿，引发坠积性肺炎，且患者卧床时间越长，发生率越高。肺部感染康复训练包括体位训练、呼吸训练（腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、呼吸操、主动循环呼吸）、咳嗽训练和超短波治疗等。
（2）尿路感染。
尿路感染是重症脑卒中患者常见并发症。发生的原因有：①脑卒中患者常出现尿失禁及尿潴留，治疗时需要留置尿管以排尿和观察出入量，反复插导尿管及长时间留置导尿管；②脑卒中患者肢体功能障碍及腹肌无力，致排尿不畅；③脑卒中患者饮水较少，排尿减少，不利于清除尿道细菌。
尿路感染的治疗应尽可能地缩短导尿管的留置时间，可以通过热敷、按摩、针灸等促进患者早日自主排尿。根据患者情况，可以使用抗胆碱能药物和三环类抗抑郁药物以利排尿。已发生尿路感染者，必须尽早治疗，膀胱冲洗、全身使用抗生素、定时更换导尿管、膀胱造瘘等都是必要的措施。
（3）压疮。
脑卒中患者由于发生意识障碍、偏瘫、长期卧床等，易发生压疮。小而浅的压疮及早治疗可治愈，重者累及骨骼，甚至发生严重感染，可危及生命。压疮的发生内因是肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部血液循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解能力下降，造成组织坏死；外因有压力、摩擦、潮湿、感染等。
压疮的治疗以预防为主，可通过定时变换体位（卧床患者应每2h翻身1次；坐轮椅者须每隔20～30 min伸直一会儿双上肢，撑起躯干使臀部离开一会儿坐垫，防止坐骨结节受压时间过长）、使用减压装置、加强皮肤护理、改善全身营养状况等减少压疮的发生。压疮发生后须及时进行局部伤口治疗、外科手术治疗等。
（4）肩关节半脱位和肩-手综合征。
脑卒中患者常发生肩关节半脱位和肩-手综合征等肩部症状。
肩关节半脱位多发于脑卒中患者软瘫期（Brunnstrom分期的1～2期），多数发生在病后1个月内。临床常表现为可在肩峰和肱骨头间触及凹陷，一般不痛，只是在上肢体位摆放不适当和不正确的牵拉时可诱发疼痛，发生后严重影响患者预后和生活质量。发生原因有肩关节周围肌肉瘫痪致关节囊松弛、上肢重力影响、护理不当等。治疗以预防为主，预防包括开展康复宣教，正确护理上肢；治疗有纠正肩胛骨的位置，做好良肢位摆放，纠正肩胛骨后缩等措施，提高肩关节周围肌肉张力，开展康复训练。康复训练有传统康复治疗和现代康复治疗两种，传统康复治疗包括针灸和推拿，现代康复治疗有物理因子治疗（低频电疗、中频电疗、红外线疗法、超声波、生物反馈）、神经肌肉促进技术（Bobath技术、本体感觉神经肌肉促进技术、Rood技术）、运动想象疗法、上肢康复机器人等。近年来肌内效贴使用得较多，效果明显。
肩-手综合征又称反射性交感神经性营养不良综合征，是脑卒中后常见的并发症之一，发生率最高可达70%。在脑卒中后1～3个月高发，起病快。主要表现为患侧肩部疼痛、活动受限，患侧手腕肿痛，部分患者伴有局部皮温升高，后期患手肌肉发生萎缩，严重者可出现手指挛缩畸形或骨质改变，严重影响预后。治疗方法有良肢位摆放，抬高患肢，将患侧腕关节保持背屈位，定期对患者进行肢体按摩，同时做被动及主动运动，还可采用向心性加压线缠绕治疗、向心性气压治疗、手部冷热交替敷、肩关节腔和肌腱鞘注射类固醇制剂、红外线照射等。
（5）肌张力增高。
脑卒中患者到了恢复期约有90%会出现肌张力升高，引起肌痉挛，其原因是上运动神经元受损后对下行抑制减弱或消失。肌痉挛上肢以屈肌痉挛为主，下肢以伸肌痉挛为主，因此脑卒中后肌痉挛患者常会出现典型的上肢挎篮式动作和下肢划圈步态。肌痉挛导致关节活动度减小，长期关节活动度减小导致关节僵硬发生。由于发生肌痉挛对患肢活动影响大，因此脑卒中后能否有效抑制痉挛模式是提高患者康复预后水平的关键。
肌张力增高的治疗以预防为主，良肢位摆放可降低瘫痪肢体肌张力；内科药物治疗常常以口服药物为主，如巴氯芬（常用剂量为15～80 mg/d）、替扎尼定（常用剂量为4 mg/d起，可逐渐加量至24 mg/d）和乙哌立松（常用剂量为500 mg，tid），但是使用此类药物要注意观察患者是否有肌肉无力、嗜睡、头晕等不适症状，如出现要及时调整剂量，效果不佳时可在肌电图或超声引导下使用A型肉毒毒素注射。康复治疗包括神经肌肉促进技术（Bobath技术、本体感觉神经肌肉促进技术）、肌电生物反馈治疗、康复机器人结合中医治疗等。
（6）下肢深静脉血栓。
脑卒中患者由于偏瘫侧下肢主动活动少、长时间卧床等，肢体肌肉对静脉泵的作用降低，使得下肢血流速度减慢、血液呈高凝状态及血管内皮的破坏，血小板沉积形成血栓。临床表现为偏瘫侧下肢肿胀、疼痛，局部皮温可稍高，严重的可出现发绀、肢体远端坏死。如血栓脱落致肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心力衰竭，危及生命。临床上首选超声检查进行诊断。
深静脉血栓的治疗以预防为主，常用的方法有：①下肢主动运动和被动运动；②卧床时抬高下肢和穿弹力袜；③间歇气压治疗；④对主动活动差的患者进行下肢肌肉功能性电刺激等，还可以对高危患者用普通肝素预防。下肢深静血栓发生后患者早期一般要求绝对卧床，抬高患肢，保守治疗包括抗凝、扩容、祛聚治疗。急性期有条件者可以手术取栓，发病72 h可考虑溶栓、血管外科手术或介入治疗。
（7）抑郁。
脑卒中患者抑郁的发生率为30%～60%，主要表现在情感、行为和自主神经方面的改变，轻者表现为淡漠、悲观、意志力减退、注意力分散、睡眠障碍等；重者表现为焦虑、有绝望感，甚至精神行为异常，出现厌世和自杀等行为。抑郁严重降低患者的生活质量，在脑卒中各期均可发病。
目前临床治疗包括药物治疗、心理治疗和物理治疗，其中以药物治疗为主，心理治疗及物理治疗为辅。①药物治疗：可用5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类或四环类抗抑郁药等。5-羟色胺再摄取抑制剂常用的药物包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等，三环类抗抑郁药目前临床常用的是丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米帕明）、阿米替林、多塞平（多虑平）等，四环类抗抑郁药主要包括曲唑酮、米色安林、马普替林等。②心理治疗：可采用个别治疗或集体治疗，治疗需要患者的家属、朋友或同事等社会成员的参与。心理治疗人员需要与患者建立良好的医患关系，使患者身心放松，解除其内心的痛苦，矫正或重建某种行为等。③物理治疗：电惊厥、高压氧治疗，近年来采用rTMS，效果良好。
【康复结局】
1.脑卒中患者预后估计
血压参数、硝酸氧化代谢产物（NOx）及肾上腺髓质素（AM）对脑卒中远期预后有预测作用，除此之外，Brunnstrom运动功能恢复分期、Fugl-Meyer运动功能评定、FIM量表和Barthel指数，以及反映神经功能缺损的脑卒中量表如NIHSS、改良Rankin量表等均可预测脑卒中预后。
2.影响脑卒中预后的因素
（1）年龄。老年患者各器官功能随年龄的增长减退，易并发慢性疾病，其神经功能恢复潜力降低，年龄越大，恢复越差。
（2）合并症与并发症。合并有高血压、糖尿病、心脏病的脑卒中患者，由于相关疾病可影响功能障碍的改善；并发有运动障碍、感觉障碍、认知障碍、吞咽困难、失语和构音障碍、大小便失禁和抑郁后，也会导致住院时间延长，影响患者受损功能恢复的速度。
（3）病灶部位。研究表明，右半球损害的患者功能恢复较左半球损害差。
（4）康复治疗。临床实践证明，规范康复治疗可以促进脑卒中患者的功能恢复。早期康复治疗可以预防和减少并发症的发生，缩短住院时间和恢复时间。
（5）家庭与社会的参与。在恢复过程中，家庭成员的积极配合和社会相关因素的参与，都将对其功能结局产生积极的影响。
3.脑卒中患者康复结局
一般来说，脑卒中患者康复后有两种结局：①经康复治疗，其受损功能完全恢复，临床痊愈；②经康复治疗，仍留有不同程度的功能障碍。
【健康教育】
脑卒中的健康教育主要针对易患人群和已患病者分别进行相关的健康知识宣传普及，包括心理指导、饮食指导、用药指导、疾病相关知识指导、日常生活行为指导。
对于脑卒中易患人群，应采取各种有效的措施，对脑卒中可调控的危险因素（如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症等）加以控制。脑卒中的危险因素分类：①可改变的因素，如不良生活习惯（过量饮酒、吸烟、缺少锻炼等）；②可调控的因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、心房颤动、颈动脉狭窄、滥用药物、短暂性脑缺血发作等；③不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史等。除了不可改变的因素外，我们可以对前两个因素进行积极干预，降低脑卒中发病率。
对于脑卒中患者，在进行康复治疗的同时，应控制相关的危险因素，预防脑卒中的复发。在脑卒中恢复期或后遗症期，特别是患者在三级康复阶段，应指导患者对家中的生活环境进行必要的改造，并开展患者职业技能培训，提高其主动参与社会生活的能力，使其早日回归社会。
（赵德福）