大动脉粥样硬化型脑梗死
【概述】
脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变引起脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型，依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为三种主要病理生理学类型：脑血栓形成、脑栓塞和血流动力学机制所致的脑梗死。脑血栓形成和脑栓塞均是由脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄所致。前者脑动脉是血管本身存在病变而继发血栓形成所致，故称为脑血栓形成；后者脑动脉本身没有明显病变或原有病变无明显改变，是由栓子阻塞动脉所致，故称为脑栓塞。血流动力学机制所致的脑梗死，其供血动脉没有发生急性闭塞或严重狭窄，而是由近端血管严重狭窄加上血压严重下降，导致局部脑组织灌注不足，从而出现的脑组织缺血坏死。分析脑梗死病因时，目前国内外广泛使用脑梗死TOAST分型，TOAST分型按病因分为5种类型：大动脉粥样硬化型；心源性栓塞型；小动脉闭塞型；其他病因型，指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因型，如各种原因血管炎、血管畸形、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死；不明原因型，包括两种或多种病因、辅助检查阴性未找到病因和辅助检查不充分等情况。尽管临床上进行了全面和仔细的评估，约30%的脑梗死患者仍然病因不明。
【典型病例】
患者男性，68岁。主诉“口齿不清伴右侧肢体无力1 d”。现病史：患者入院前1d上午10点左右空腹饮酒后出现口齿不清伴右侧肢体无力，未予重视。次日右上肢无力加重至我院急诊，急诊以“脑梗死”收住入院。患者既往有高血压病史10年，未服用药物。入院查体：血压158/79 mmHg，神志清楚，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼球活动正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，右侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射（++），右侧病理征阳性。深、浅感觉正常，共济运动正常，脑膜刺激征阴性。头颅MRI提示左侧中央前回皮层，侧脑室旁新发分水岭梗死（图2-6-1）。头颈部CTA提示左侧颈内动脉Cl局部重度狭窄（图2-6-2）。
图2-6-1 头颅MRI
图2-6-2 头颈部CTA
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年男性，急性起病，主要表现为口齿不清、肢体无力等神经功能缺损症状，短期内逐渐加重。既往有高血压危险因素，未服药控制。通过头颅MRI、头颈部CTA等辅助检查发现患者脑梗死、颈内动脉狭窄明确。
2.疾病临床表现
动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因，但符合TOAST分型标准的大动脉粥样硬化型脑梗死患者并不是很多，近2/3大动脉粥样硬化型脑梗死由颈动脉病变所致。我国颅内动脉粥样硬化性狭窄较常见，甚至比颈动脉粥样硬化性狭窄还要多见。不同脑血管闭塞的临床特点如下。
（1）颈内动脉闭塞的表现。严重程度差异较大。症状性闭塞可表现为大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状。当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，这种血管变异可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球的缺血。可出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明（视网膜动脉缺血）或Horner征（颈上交感神经节后纤维受损）。颈部触诊可发现颈动脉搏动减弱或消失，听诊有时可闻及血管杂音，高调且持续到舒张期的血管杂音提示颈动脉严重狭窄，但血管完全闭塞时血管杂音消失。
（2）大脑中动脉闭塞的表现。①主干闭塞：可导致“三偏征”，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍及偏盲，伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，并可以出现意识障碍，大面积脑梗死继发严重脑水肿时，可导致脑疝，甚至死亡。②皮质支闭塞：上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），通常不伴意识障碍；下部分支闭塞较少单独出现，导致对侧同向性上1/4视野缺损，伴Wernicke失语（优势半球），急性意识模糊状态（非优势半球），无偏瘫。③深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失语，表现为自发性言语受限、音量小、语调低、持续时间短暂。
（3）大脑前动脉闭塞的表现。①分出前交通动脉前的主干闭塞：可因对侧动脉的侧支循环代偿而不出现症状，但当双侧动脉起源于同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致双下肢截瘫、大小便失禁、意志缺失、运动性失语和额叶人格改变等。②分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累。感觉丧失以辨别觉丧失为主，可以出现尿失禁（旁中央小叶受损）、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与胼胝体受损），对侧出现强握反射及吸吮反射和痉挛性强直（额叶受损）。③皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（胼周和胼缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞）。④深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（内囊膝部和部分内囊前肢受损）。
（4）大脑后动脉闭塞的表现。因血管变异多和侧支循环代偿差异大，故症状复杂多样，主干闭塞可以出现皮质支和穿支闭塞的症状，但其典型临床表现是对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴有偏瘫，除非大脑后动脉起始段的脚间支闭塞导致中脑大脑脚梗死才引起偏瘫。①单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累（黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应）。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、命名性失语、失认等症状。②双侧皮质支闭塞：可导致完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损（累及颞叶）、不能识别熟悉面孔（面容失认症）等。③大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑中央和下丘脑综合征，包括垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷；旁正中动脉综合征，主要表现是同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合征（病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累）；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤，即Claude综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经和结合臂）；同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤，即Benedikt综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂）。④大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍；丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征（丘脑的感觉中继核团梗死），表现为对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调、手部痉挛和舞蹈手足徐动症等。
（5）椎基底动脉闭塞的表现。血栓性闭塞多发生于基底动脉起始部和中部，栓塞性闭塞通常发生在基底动脉尖。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。①闭锁综合征（locked-in syndrome）：基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死，基底动脉脑桥分支双侧闭塞。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍，出现双侧中枢性瘫痪（双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损），只能以眼球上下运动示意（动眼神经与滑车神经功能保留），眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，构音及吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。脑电图正常或有轻度慢波有助于和真性意识障碍区别。②脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）：基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫。③脑桥腹内侧综合征（Foville syndrome）：又称“福维尔综合征”，基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能。④基底动脉尖综合征（top of basilar artery syndrome，TOBS）：基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲，突发意识障碍，出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直凝视麻痹，无明显运动和感觉障碍，应想到该综合征的可能，如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持该诊断。CT及MRI显示双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑多发病灶可确诊。
特殊类型的脑梗死常见以下几种类型。
（1）大面积脑梗死。通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质完全性闭塞所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。病程呈进行性加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝导致死亡。
（2）分水岭脑梗死（cerebral water shed infarction，CWSI）。由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带（border zone）脑梗死，多因血流动力学原因所致。典型病例发生于颈内动脉严重狭窄伴全身血压降低时，此时局部缺血脑组织的血供严重依赖于血压，小的血压波动即可能导致卒中或TIAO，通常症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制。可分为以下几种类型：①皮质前型见于大脑前、中动脉分水岭脑梗死，病灶位于额中回，可沿前后中央回上部带状走行，直达顶上小叶。表现为以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫，优势侧半球病变还可出现经皮质运动性失语。②皮质后型见于大脑中、后动脉或大脑前、中、后动脉皮质支分水岭区梗死，病灶位于顶、枕、颞交界区。常见偏盲、象限盲，以下象限盲为主，可有皮质性感觉障碍，无偏瘫或瘫痪较轻。约半数病例有情感淡漠、记忆力减退或Gerstmann综合征（优势半球角回受损）。优势半球侧病变出现经皮质感觉性失语，非优势半球侧病变可见体象障碍。③皮质下型见于大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭区梗死或大脑前动脉回返支（Heubner动脉）与大脑中动脉豆纹动脉分水岭区梗死，病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。表现为纯运动性轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。
（3）出血性脑梗死。由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础上如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死，常见于大面积脑梗死后。
（4）多发性脑梗死（multiple cerebral infarction）。两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死，当存在高黏血症和高凝状态时，患者的多个脑动脉狭窄可以同时形成血栓，导致多发性脑梗死，一般由反复多次发生脑梗死所致。
（二）辅助检查
对初步诊断脑卒中的患者，如果在溶栓治疗时间窗内，最初辅助检查的主要目的是进行溶栓指征的紧急筛查。血糖对明确溶栓指征是必需的。如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药，还必须化验血细胞、分析肝肾功能、凝血等指标。脑CT平扫是最重要的初始辅助检查，可排除脑出血和明确脑梗死诊断卒中。常规实验室检查的目的是排除类卒中或其他病因，了解脑卒中的危险因素。所有患者都应做的辅助检查项目：脑CT平扫、MRI、血糖、全血细胞计数、凝血、肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱等心肌缺血标志物、氧饱和度、心电图、胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查项目：毒理学筛查、血液酒精水平、妊娠试验、动脉血气分析（若怀疑缺氧）、腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT没显示，或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）、脑电图（怀疑癫痫发作）等。
1.脑CT
脑CT平扫可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。缺点是对脑干、小脑部位病灶及较小梗死灶分辨率差。多数病例发病24 h后脑CT逐渐显示低密度梗死灶，发病后2d可见均匀片状或楔形的明显低密度灶。大面积脑梗死有脑水肿和占位效应，出血性梗死呈混杂密度。发病后2周为梗死吸收期，由于病灶水肿消失及吞噬细胞浸润可与周围正常脑组织等密度，CT上难以分辨，称为“模糊效应”。
2.多模式CT灌注成像
多模式CT检查可区别可逆性和不可逆性缺血，帮助识别缺血半暗带。普通MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶和后颅窝梗死方面明显优于脑CT平扫。MRI可清晰显示早期缺血性梗死，梗死灶T1呈低信号、T2呈高信号，出血性梗死时T1加权像有高信号混杂。MRI弥散加权成像（DWI）在症状出现数分钟内就可显示缺血灶，虽然超早期显示的缺血灶有些是可逆的，但在发病3h以后显示的缺血灶基本代表了脑梗死的大小。灌注加权成像（PWI）可显示脑血流动力学状况和脑组织缺血范围。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的DWI异常）可提示可能存在的缺血半暗带大小。T2加权梯度回波磁共振成像（GRE-T2WI）和磁敏感加权成像（MRS）可以发现脑CT不能显示的无症状性微出血。MRI还有无电离辐射和不需要碘造影剂的优点；缺点有费用较高，检查时间较长，一些患者有检查禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症等）。
3.血管病变检查
常用检查方法包括颈动脉超声、经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉超声对发现颅外颈动脉血管病变，特别是狭窄和斑块，很有帮助。TCD对评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环有一定帮助，也用于检查微栓子和监测治疗效果，缺点是受操作人员技术水平和骨窗影响较大。CTA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、脑底异常血管网病（烟雾病）、动脉瘤和动静脉畸形等，以及评估侧支循环状态，为卒中的血管内治疗提供依据。但MRA对远端或分支显示不清。DSA是脑血管病变检查的“金标准”，缺点为有创和存在一定风险。
4.其他检查
对心电图正常但可疑存在阵发性心房纤颤的患者可行动态心电图监测。超声心动图和经食管超声可发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤、二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭等可疑心源性栓子来源。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶等化验可用于筛查遗传性高凝状态。糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗凝脂抗体等其他化验检查有利于发现脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有参考价值。
（三）诊断依据与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）急性起病，神经功能缺损症状。
（2）头颅MRI明确脑梗死。
（3）头颈部CTA明确左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
2.定位定性诊断
（1）定位：左侧大脑中动脉供血区。
（2）定性：缺血性脑血管疾病。
（3）诊断：脑梗死、左颈内动脉重度狭窄、高血压2级（极高危）。
（四）鉴别诊断
第一步，明确是否为卒中。中年以上的患者，急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床应考虑急性脑卒中。第二步，明确是缺血性还是出血性脑卒中。CT或MRI检查可排除脑出血和其他病变，帮助进行鉴别诊断，当影像学检查发现责任梗死灶时，即可明确诊断。如果影像检查缺乏责任病灶，症状或体征持续24 h以上，也可诊断急性脑梗死。第三步，明确是否适合溶栓治疗。卒中患者首先应了解发病时间及溶栓治疗的可能性。若在溶栓治疗时间窗内，应迅速进行溶栓适应证筛查，对有指征者实施紧急血管再灌注治疗。此外，还应评估卒中的严重程度（如NIHSS卒中量表），了解脑梗死发病是否存在低灌注及其病理生理机制，并进行脑梗死病因分型。本病主要需要与以下疾病相鉴别。
1.脑出血
脑梗死有时与脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病时血压明显升高常提示脑出血，CT检查发现出血灶可明确诊断。(https://www.daowen.com)
2.脑栓塞
起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性疾病（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）和非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）疾病。
3.颅内占位病变
颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。
【治疗】
挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标。“时间就是大脑”，对有指征的患者，应力争尽早实施再灌注治疗。根据患者发病时间、病因、发病机制、卒中类型、病情严重程度、伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状态等具体情况，制订适合患者的最佳个体化治疗方案。
1.一般处理
（1）吸氧和通气支持。必要时可给予吸氧，以维持氧饱和度＞94%。对脑干梗死和大面积脑梗死等病情危重患者或有气管受累者，需要气管支持和辅助通气。轻症、无低氧血症的卒中患者无须常规吸氧。
（2）心脏监测和心脏病变处理。脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，有条件者可根据病情进行24 h或更长时间的心电监护，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。
（3）体温控制。对体温＞38℃的患者应给予退热措施。发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水等情况。体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率。对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或温水擦浴），必要时给予人工亚冬眠治疗，如存在感染应给予抗生素治疗。
（4）血压控制。约70%脑梗死患者急性期血压升高，主要原因为病前存在高血压、疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、尿潴留、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定且无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg。发病72 h内，通常收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有急性冠状动脉综合征、急性心力衰竭、主动脉夹层、先兆子痫/子痫等其他需要治疗的合并症，才可缓慢降压治疗，且在卒中发病最初24 h内降压一般不应超过原有血压水平的70%。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，持续血压≥140/90 mmHg，可于发病数天后恢复发病前使用的降压药物或开始启动降压治疗。对卒中后低血压和低血容量，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施，可补液纠正低血容量，纠正可能引起心输出量减少的心律失常。
（5）血糖控制。脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应，血糖超过10 mmol/L时应给予胰岛素治疗，并加强血糖监测，注意避免低血糖，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L之间。发生低血糖时，可用葡萄糖口服或静脉注射纠正。
（6）营养支持。卒中后呕吐、吞咽困难等可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估。急性脑卒中入院7d内应开始肠内营养，对营养不良或有营养不良风险的患者可使用营养补充剂。不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者（＞2周）可行经皮内镜下胃造口术（PEG）管饲补充营养。
2.特异性治疗
特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。
（1）静脉溶栓：目前最主要的恢复血流措施。rt-PA静脉溶栓：发病3h或3～4.5 h内，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快给予rt-PA静脉溶栓治疗。使用方法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h。溶栓药用药期间及用药24 h内应严密监护患者，定期进行血压和神经功能检查，如出现严重头痛、高血压、恶心和呕吐，或神经症状体征明显恶化，考虑合并脑出血时，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
（2）血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接治疗（静脉溶栓+机械取栓）、机械取栓、血管成形和支架术等。
（3）抗血小板治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性脑梗死患者应在48 h内尽早服用阿司匹林（150～325 mg），阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代。一般2周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量。如果发病24 h内，患者NIHSS评分为3分，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，以预防卒中的早期复发。由于目前安全性还没有确定，通常大动脉粥样硬化型脑梗死急性期不建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在溶栓后24 h内也不推荐抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险。合并不稳定型心绞痛和冠状动脉支架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板治疗，甚至联合抗凝治疗。
（4）抗凝治疗：一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。但对于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可以使用预防剂量的抗凝治疗。对于大多数合并心房颤动的急性缺血性脑卒中患者，可在发病后4～14 d之间开始口服抗凝治疗，进行卒中二级预防。
（5）脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他汀类药物等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制，减轻缺血性脑损伤。大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一种脑保护剂被多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效。他汀类药物在内皮功能、脑血流、炎症等方面发挥神经保护作用。近来研究提示，脑梗死急性期短期停用他汀与病死率和致残率增高相关。推荐急性脑梗死前已服用他汀的患者，继续使用他汀。
（6）扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死。
（7）其他药物治疗：①降纤治疗。疗效尚不明确。可选药物有巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等，使用中应注意出血并发症。②中药制剂。临床上常应用丹参、川芎嗪、七和葛根素等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状，但目前尚缺乏大规模临床试验证据。③针灸。中医上可应用针刺治疗急性脑梗死，但其疗效尚需高质量大样本的临床研究进一步证实。④丁基苯酞、人尿激肽原酶对脑缺血和微循环均有一定改善作用。
3.急性期合并症处理
（1）脑水肿和颅内压增高：治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注（脑灌注压＞70 mmHg）和预防脑疝发生。推荐床头角度抬高20°～45°，可使用20%甘露醇每次125～250 mL静滴，每6～8 h 1次。对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20 mg静脉注射，每6h1次。可酌情同时应用甘油果糖，还可用白蛋白辅助治疗。对于发病48 h内的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，施行去骨瓣减压术是挽救生命的有效措施。对具有占位效应的小脑梗死患者，施行去骨瓣减压术可有效防治脑疝和脑干受压。去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确，一般将脑水肿引起的意识水平降低作为选择手术的标准。
（2）脑梗死后出血：症状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物，无症状性脑出血转化一般抗栓治疗可以继续使用。须抗栓治疗时，应权衡利弊，一般可于症状性出血病情稳定后数天或数周开始抗血小板治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。除非合并心脏机械瓣膜，症状性脑出血后至少4周内应避免抗凝治疗。
（3）癫痫：不推荐预防性应用抗癫痫药物。孤立发作1次者或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2～3个月再发的癫痫，按常规进行抗癫痫长期药物治疗。
（4）感染：脑卒中患者（尤其存在意识障碍或延髓麻痹者）急性期容易发生呼吸道、尿路等感染，感染是导致病情加重的重要原因。应实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险。患者采用适当的体位，经常翻身、叩背及防止误吸是预防肺炎的重要措施。肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染的发生。一旦发生感染应及时根据细菌培养和药敏试验结果应用敏感抗生素。
（5）上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）。出血量多引起休克者，必要时输注新鲜全血或红细胞成分输血，以及进行胃镜下止血或手术止血。
（6）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：高龄、严重瘫痪和心房颤动均增加DVT风险，DVT增加PE风险。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。对发生DVT和PE风险高的患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治疗，如低分子肝素4000 IU每日皮下注射。
（7）吞咽困难：约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。患者开始进食、饮水或口服药物之前应筛查吞咽困难，识别高危误吸患者。对怀疑误吸的患者，可进行气管造影、光纤内镜等检查来确定误吸是否存在，并明确其病理生理学机制，从而指导吞咽困难的治疗。
（8）心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。措施包括减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量。对高龄患者或原有心脏病患者，甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心脏损伤。
4.常规进行卒中后抑郁的筛查
对无禁忌证的卒中后抑郁患者进行抗抑郁治疗，目的是尽量恢复患者日常生活自理能力。
5.早期开始二级预防
不同病情患者卒中急性期长短有所不同，通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防，并向患者进行健康教育。
【预后】
本病发病30 d内的病死率为5%～25%，致残率达50%以上，存活患者中40%以上复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现合并症等多种因素影响。近期研究表明，NIHSS基线评分是早期死亡风险最强的预测指标之一。溶栓治疗前，如果NIHSS基线评分＞20分，溶栓合并症状性脑出血的发生率高达17%，如果基线脑CT显示早期脑梗死低密度改变大于1/3大脑中动脉分布区，症状性脑出血的发生率则高达31%。大动脉粥样硬化型脑梗死复发风险与其血管狭窄程度直接相关。如果症状性颅内动脉狭窄＞70%，其年卒中发生率为18%，而动脉狭窄＜70%者，仅为6%。一般症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险高于颈动脉狭窄患者。
【病因及发病机制】
（一）病因
动脉粥样硬化是本病的根本病因。脑动脉粥样硬化主要以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉颅内段，基底动脉起始段及分叉部。动脉粥样硬化随着年龄增长而加重，高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等是其重要的危险因素。脑动脉粥样硬化的病理变化从动脉内中膜增厚形成粥样硬化斑块，到斑块体积逐渐增大、血管狭窄甚至闭塞。粥样硬化斑块分为易损斑块和稳定斑块两种类型。易损斑块又称不稳定斑块。其特点为斑块纤维帽薄，脂质核大，表面容易溃疡、破裂、形成血栓，斑块内出血，严重血管狭窄等。目前认为易损斑块破裂是动脉粥样硬化导致血栓栓塞事件的重要原因。斑块破裂导致血管胶原暴露，血小板黏附于胶原表面，并随着内源性和外源性凝血途径的启动，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，后者与受损内膜基质中的纤维连接蛋白结合，使黏附的血小板固定于受损的内膜表面，形成不可逆血小板血栓。
动脉粥样硬化血管内皮损伤及血小板激活并在受损的内皮上黏附和聚集是动脉血栓形成的基础，血流缓慢（尤其是产生涡流时）和血液凝固性增高在血栓形成中也起着重要作用。脑动脉阻塞后是否导致脑梗死，与缺血脑组织的侧支循环和缺血程度有关，也与缺血持续时间和缺血脑组织对缺血的耐受性有关。
（二）发病机制
大动脉粥样硬化型脑梗死有多种发病机制。①原位血栓形成：血栓性阻塞导致大动脉急性闭塞或严重狭窄，发展相对较慢，其症状常在数小时或数天不断进展，临床主要表现为大面积脑梗死。②动脉栓塞：为动脉粥样硬化血管壁上的血栓栓子发生脱落，阻塞远端的动脉。脑梗死在主干病变血管的供血区域内，一般梗死灶较小，症状较局限。③斑块内破裂出血：出血常合并局部血栓形成导致脑梗死，或导致血管严重狭窄，在合并低灌注时出现局部脑缺血核心区梗死，或在缺血核心区发生梗死的同时出现血管交界区分水岭梗死。④低灌注：大动脉粥样硬化导致的严重血管狭窄没有明显改变，但合并低灌注导致血管交界区发生分水岭梗死。⑤载体动脉病变堵塞穿支动脉：动脉粥样硬化病变或血栓形成累及载体动脉分支开口，导致穿支动脉闭塞发生脑梗死。
【病理】
颈内动脉系统脑梗死占80%，椎-基底动脉系统脑梗死占20%。闭塞好发的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。闭塞血管内可见动脉粥样硬化改变、血栓形成或栓子。局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死（缺血性梗死）。如果闭塞的血管再开通，再灌流的血液可经已损害的血管壁大量渗出，使白色梗死转变成红色梗死（出血性梗死）。
脑梗死首先表现为凝固性坏死，然后是坏死组织液化，最后有可能形成囊腔。其典型神经元凝固性坏死的形态学改变为神经元核裂解，细胞质嗜伊红，称“红色神经元”。与凋亡性细胞死亡不同，缺血坏死性细胞死亡与细胞质和线粒体肿胀相关联，并在随后出现细胞膜的分解。两种细胞死亡方式可以并存，通常坏死性细胞死亡主要发生在脑梗死发病数小时内，而凋亡在发病数周内都可出现。脑梗死1d后，梗死灶开始出现边界模糊水肿区，并出现大量炎性细胞浸润。大量毛细血管和内皮细胞增生，中性粒细胞被巨噬细胞替代。脑梗死3～5 d脑水肿达高峰，大面积梗死时脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。在脑梗死发生的数天内，巨噬细胞数量迅速增加，吞噬大量细胞和组织碎片，并最终返回血液循环。7～14 d梗死的坏死脑组织转变为液化的蜂窝状囊腔。3周后小病灶形成胶质瘢痕，大病灶可形成中风囊。
脑组织一旦发生缺血，即使很快恢复供血，还会发生一系列“瀑布式”缺血级联反应，继续造成脑损害。目前一系列导致神经细胞损伤的神经生物化学和分子生物学机制已明确，如神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用、自由基（free radical）和再灌注损伤（reperfusion injury）、神经细胞凋亡等，并针对这些机制设计了许多神经保护药物。挽救缺血半暗带是急性脑梗死治疗的一个主要目的，而恢复缺血脑组织的供血和对缺血脑组织实施保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径。有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗（therapeutic time window）。目前研究表明，在严格选择病例的条件下，急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗一般不超过6h；机械取栓的治疗时间窗一般不超过8h，个别患者可延长至24 h。如果血运重建的时间超过时间窗，则不能有效挽救缺血脑组织，甚至可能因再灌注损伤和继发脑出血而加重脑损伤前驱症状，局灶性体征多在发病后约10 h或1～2 d达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异。