第一节 病毒感染
【概述】
病毒侵犯中枢神经系统的实质、被膜及血管等组织引起的急性或慢性炎症性疾病，少数在病理上表现为非炎症性改变，称为中枢神经系统病毒感染。病毒进入中枢神经系统可引起急性脑炎、脑膜炎综合征，或形成潜伏和持续状态，导致慢性和复发性感染。
病毒感染根据发病缓急及疾病进展速度可分为急性病毒感染和慢性病毒感染，根据病毒核酸特点可分为DNA病毒感染和RNA病毒感染。引起中枢神经系统感染的病毒中最具代表性的为DNA病毒中的单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等，RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒等。
【典型病例】
患者老年男性，63岁，因“头痛伴恶心呕吐5d”入院。1个月前，患者因左下肢外伤居家休养。患者入院后出现头痛症状加重，左侧眼部疼痛、发红、畏光、流泪，伴畏寒、发热；入院3d出现左侧眼睑及左侧角膜簇状水泡伴肿胀、疼痛。入院查体：生命体征平稳，高热，意识清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧眼睑红肿，左侧眼睑及左侧角膜簇状水泡，言语利，对答切题，颈强直，四肢肌力及肌张力正常，双侧Kernig征（+），双侧Babinski征（-）。头颅MRI未见明显异常，沟通后完善腰穿，提示腰压280 mmH2O，细胞数升高（淋巴细胞为主），糖和氯化物正常，血清及脑脊液带状疱疹病毒IgG阳性；建议外送脑脊液NGS检测（二代测序技术），但患者因经济原因拒绝。诊断：病毒性脑膜炎（viral meningitis）（水痘-带状疱疹病毒感染）。治疗：给予抗病毒、干扰素、适当脱水降颅压、更昔洛韦乳膏外涂、物理降温等对症支持治疗。2周后患者症状好转。
【诊断思路】
（一）病例特点及疾病临床表现
1.病例特点
患者老年男性，急性起病，以颅内压增高为主要症状，入院后逐步出现发热、皮肤疱疹等症状，头颅MRI未见明显异常，查体见脑膜刺激征，腰穿示腰压增高，淋巴细胞数增加，血清及脑脊液带状疱疹病毒IgG阳性。
2.疾病临床表现
病毒性脑膜炎是由各种嗜神经病毒感染引起的软脑膜及软脊膜急性炎症性疾病。常表现为急性或亚急性病程，病程多为1～2周，任何年龄均可发病，青少年常见。多以发热、头痛和脑膜刺激征为主要临床表现。体温一般不超过40℃，常伴有病毒感染的全身症状，如发热、畏光、肌肉酸痛、食欲缺乏、腹泻、全身乏力等。部分患者头痛剧烈，部位多在额部或眶后，同时伴有恶心、呕吐等颅高压症状。部分病毒感染会伴有特殊表现或特定部位的特征性皮疹。神经科查体主要为颈强直、Kernig征（+）。少部分患者合并局灶性神经功能障碍、癫痫发作、病理征等，这时常考虑合并脑实质受累及脑膜脑炎。
（二）辅助检查
1.脑脊液检查
腰压正常或轻中度增高；外观无色透明；白细胞（WBC）正常或轻度增高，数量多在100× 106/L以下，形态以淋巴细胞为主；蛋白正常或轻度增高；糖和氯化物正常。
2.头颅CT或头颅MRI检查
头颅CT或头颅MRI平扫一般无阳性发现，部分患者头颅MRI增强，可见软脑膜细线样强化。
3.病原学检测
（1）病毒抗体检测。比较急性期与恢复期抗体IgM或IgG滴度，有明显增高（大于4倍）为有意义。
（2）脑脊液病毒培养。可以确诊，但耗时长，临床意义不大。
（3）NGS检测。敏感性和特异性均高于脑脊液病毒培养，且耗时短，临床意义较大。
（三）诊断依据、诊断步骤与定位定性诊断
1.诊断依据
（1）急性起病。
（2）病毒感染的全身症状+脑膜刺激征+病毒感染的特征皮疹。
（3）辅助检查：脑脊液压力轻度增高，淋巴细胞计数轻度增高，糖和氯化物正常。
（4）确诊：需要脑脊液病原学检测（本例患者因经济原因未进行NGS检测），但患者血清及脑脊液带状疱疹病毒IgG阳性，可以辅助诊断。
2.诊断步骤
（1）病史及临床表现。
（2）脑脊液检查等辅助检查。
（3）临床诊断。(https://www.daowen.com)
（4）病原学检测是佐证。
3.定位定性诊断
（1）定位：软脑膜。
（2）定性：水痘-带状疱疹病毒感染。
（3）诊断：病毒性脑膜炎。
（四）鉴别诊断
1.化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎急性起病，全身中毒症状重，颅内压增高，脑膜刺激征明显，可伴有脑实质受累表现；腰压增高明显，脑脊液外观混浊或脓性，细胞数明显增加，且以中性粒细胞为主，蛋白升高，潘氏试验（+），糖和氯化物降低；头颅MRI增强，可见软脑膜及蛛网膜弥漫性线状或条索状明显强化。
2.结核性脑膜炎
结核性脑膜炎亚急性或慢性起病，有结核病接触史或已患结核病（如肺结核），常常伴有典型的结核中毒症状（如午后低热、盗汗、消瘦等），可有脑神经损害，颅内压增高，脑膜刺激征明显，也可因血管炎导致的动脉狭窄而出现脑梗死的症状；腰压增高明显，可达400 mmH2O或以上，脑脊液外观呈黄绿色，WBC轻中度增高，且以淋巴细胞为主，蛋白明显增高，糖和氯化物下降，氯化物下降明显是其典型表现，脑脊液抗酸染色阳性，影像学检查见颅底脑膜及侧裂池呈点状或团块状强化，伴有脑积水。
3.隐球菌性脑膜炎
隐球菌性脑膜炎隐匿起病，病情迁延，脑神经尤以视神经受累常见，常表现为间歇性剧烈头痛，颅高压症状明显，脑膜刺激征明显；腰压增高明显，脑脊液无色透明，WBC多低于500×106/L，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原，影像学见明显脑膜强化征。
4.无菌性脑膜炎
无菌性脑膜炎是一种临床综合征，多表现为发热、头痛等症状，同时伴有脑膜刺激征。腰穿提示细胞数增加，但细菌培养或抗原检测阴性。病因包括感染性或非感染性因素，感染性因素常见有病毒性脑膜炎或治疗不彻底的细菌性脑膜炎；非感染性因素有血管炎、结缔组织病、肿瘤脑膜转移等。
【治疗】
1.对症治疗
对症治疗可以很好地缓解患者症状，适当予以脱水降颅压药物，必要时加用止痛药，但需要明确病因，以免延误治疗时机。
2.对因治疗
抗病毒治疗可明显缩短病程，应酌情使用，疗程一般不超过2周，但需要监测肝肾功能。
3.支持治疗
防治并发症，维持水、电解质平衡，加强营养等。
【预后】
本病为自限性疾病，多为良性，病程短，无后遗症，预后好。
【病因及发病机制】
目前流行病学显示，肠道病毒是病毒性脑膜炎最常见的病因。本例患者是由水痘-带状疱疹病毒感染所致。带状-疱疹病毒感染多见于免疫力下降、精神压力大、糖尿病或肿瘤患者，该病毒是一种嗜神经病毒，平时潜伏在神经节中，当人体免疫力下降时出现，表现为沿周围神经分布的单侧成簇水泡，因神经脱髓鞘损害出现疼痛症状，部分患者会遗留神经痛。颜面部的疱疹感染，如常见的口角单纯疱疹、三叉神经及面神经带状疱疹感染，可逆行感染入颅，导致脑膜炎，严重时可导致脑炎。同时病毒血症可以侵犯脑膜，引发脑膜炎性病变。
【病理】
病理多见于合并严重脑实质损害的病例。表现为弥漫性软脑膜增厚、脑组织水肿、脑回变宽、脑沟变浅。显微镜下可见软脑膜炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化、纤维化的基底软脑膜炎及室管膜下星形细胞增多和增大等改变。
【健康管理】
如出现头痛，伴恶心、呕吐，意味着患者很有可能伴有颅内压增高的症状，同时伴有发热、高烧不退，则需要尽快就医，选择神经科就诊，专科医生通过简单的查体能迅速评估患者有无脑膜刺激征，患者应积极配合医生完善腰穿，取得脑脊液直接证据。目前，随着科学的进步，建议同时完善NGS检测，这样能准确地查找病原体，实现精准治疗。
（何建丽 郝永岗）