三、染色体病
【概述】
染色体病又称染色体畸变综合征。由于染色体数目或结构畸变引起的疾病被称为染色体病，分为常染色体病和性染色体病两大类。畸变性质包括染色体数目的增多或减少，结构上的缺失或重复、易位、倒位、插入或环状染色体。临床表现为多发性畸形、生长发育迟缓、智力障碍、皮肤纹理异常、特殊面容和生殖内分泌异常等。
几种常见染色体病如唐氏综合征（Down syndrome，DS）又称21-三体综合征或先天愚型，猫叫综合征（cri du chat syndrome）又称5p-综合征，威廉姆斯综合征（Williams syndrome，WS），天使综合征（Angelman syndrome，AS）及Prader-Willi综合征。
（一）康复目标
强化正确的感觉-运动体验，诱导正常的运动模式，防止出现肌肉骨骼的继发改变，增加患者肌张力和肌力，提高参与能力。
（二）康复时机
对已确诊患者进行症状评估有利于疾病的治疗，应尽早康复介入以改善和提高患者的生存能力和生活质量。
（三）康复难点和重点
1.康复难点
在进行带有运动性质的治疗时，我们要关注患者因肌张力低所带来的问题，如患者的肌张力低，与关节活动有关的关节囊、韧带、肌腱、皮肤的松弛和弹性低下，要避免剧烈的关节活动和超过关节的活动范围，特别是避免颈部的过度前屈，以免出现脱位和麻痹。
2.康复重点
本病的康复治疗着重于智能的开发，促进其感觉和运动功能，增加肌肉张力，改善关节活动度过大。只要早期合并症治疗及时，健康管理得当，加强运动功能训练，可以提高患者的生活质量，延长其寿命。
（四）康复新进展
Summers给予AS患者每周2～3次行为治疗，1年后评估，认知和适应能力均有提高。海德（Heald）等给予AS患者重复辨别训练25～30次，发现其异常频繁地大笑、兴奋动作等显著减少。上述研究均证实了行为治疗的有效性。
沟通辅具（alternative communication，AAC）是一类补充或替代语言交流的工具，患者接受各种情景训练，训练过程中借助手势、词组、图片等表达需求、传递信息、建立社会关系。正确并长期使用AAC可使AS患者交流能力显著提高，最终达到满足日常生活沟通需要的目的。
【康复评定】
（一）评定内容
评定内容主要包括病史、体格检查、功能评定、肌肉骨骼畸形的评定及伴随障碍的评定。
（二）病史
病史询问应重点关注家族史、孕产史、新生儿疾病史、生长发育史等；要注意是否合并癫痫或其他疾病，有无发育倒退，既往诊断和治疗情况，以及目前存在的主要问题，父母对疾病的认知和期望值，推荐特殊的教育机构。
（三）体格检查
遗传性疾病常表现为多系统受累、变形或多种畸形，康复评定时需要仔细查体，全面了解各系统合并症。
1.生命体征和一般情况
记录呼吸、脉搏、心率和血压。测量头围、身高、体重和BMI。观察精神面貌、表情丰富程度、注视和追视、语言交流、行为举止、运动姿势和步态等。
2.皮肤和毛发
注意有无皮肤色素脱失斑、咖啡牛奶斑或色素沉着、面部葡萄酒色斑等，毛发颜色和形态。
3.头颈部
注意是否有特殊面容，有无斜视、眼睑下垂、眼球震颤等，注意耳部外形和听觉反应，有无高腭弓、唇腭裂等口腔结构异常，口唇和舌运动的情况，有无斜颈与胸锁乳突肌肿块，颈部淋巴结大小。
4.胸腹部和外生殖器
观察有无鸡胸、肋缘外翻、漏斗胸，外生殖器形态是否异常（短阴茎、隐睾）。
5.肌肉骨骼系统
观察有无脊柱侧凸、后凸、前弯，手指/足趾及四肢骨关节畸形/变形，肌肉震颤、萎缩和肥大。
6.神经系统
重点进行原始反射、生理反射和病理反射检查；保护性伸展和平衡反应检查，如立直反射、降落伞反射、倾斜反应、坐位及立位平衡反应；肌张力和肌力检查；脑神经检查；指鼻试验和跟膝胫试验等小脑功能检查等。
（四）功能评定
1.发育性评定
（1）粗大和精细运动评定。根据年龄选择以下量表评定，Alberta婴儿运动量表适合于18个月以下婴儿的粗大运动能力评定；Peabody运动发育量表适合于72个月以下婴幼儿的粗精细运动能力评定；粗大运动功能测评（GMFM）等。
（2）智力评定。全面性发育迟缓和智力障碍是染色体病患者的突出表现，可根据不同年龄选择相应评估量表进行评定，包括贝利婴幼儿发展量表（BSID）、Gesell发育量表、学龄前儿童韦氏智力量表（WPPSI）、儿童智力量表（WISC）等。
（3）语言能力评定。①构音障碍评定。言语清晰度差的患者可以采用汉语版构音障碍评定法进构音器官、构音类似运动和构音方面的检查。②语言发育迟缓评定。可采用（S-S）语言发育迟法评估语言发育水平，包括交流态度、操作性课题、言语符号的理解和表达。
（4）日常生活能力评定。可采用Barthel指数、儿童生活功能量表（PEDI）等（表12-8-2）。
表12-8-2 儿童功能独立性量表
续表
（5）心理、行为及社会适应能力评定。可采用儿童社会适应能力量表、早期孤独症筛查量表Chat-23项、ABC量表、儿童孤独症评定量表（CARS）、Conner行为评定量表、Achenbach儿童行为量表（CBCL）等。
2.肌肉骨骼畸形的评定
（1）脊柱侧凸的评定。可以采用Adam前弯试验进行脊柱侧凸的筛查，Adam前弯试验阳性者进行全脊柱X线检查，明确侧凸类型、测量Cobb角及椎体旋转度。
（2）髋关节以及下肢和（或）足的相关评定。可进行下肢生物力学测量，监测是否存在胫骨扭转、跟骨内偏或外偏、足内翻或外翻；臀纹不对称或双侧下肢不等长者则须进行髋关节B超（6月龄以下）或双侧髋关节正位片（6月龄以上）检查，明确是否存在髋关节脱位或半脱位。
（五）伴随障碍的评定
根据障碍类型选择相应检查与评定。如心脏彩超、心电图、头颅CT或MRI、常规或视频脑电图监测、视觉诱发电位或脑干听觉诱发电位检查；血常规和生化检查，骨代谢指标与骨龄测定，甲状腺功能、性激素、生长激素或其他内分泌功能评定。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
对已经确诊的遗传病患者不应歧视或放弃，而应尽早开始早期发育监测、早期干预和康复治疗，促进发育，改善功能水平和未来结局。
（二）康复治疗指征(https://www.daowen.com)
一旦确诊，就应早期进行康复干预。
（三）康复治疗原则与方法
染色体病患者的治疗像脑瘫患者的治疗一样，要对患者的整体进行全面的康复，而不是只从局部和合并症治疗。
治疗方法可采用物理因子疗法、运动疗法、感觉统合训练、教育疗法、引导式教育、言语训练、作业训练、矫形器等。
（四）急性期康复
针对已经出生的可疑患者应尽早进行新生儿遗传学检测，及早明确诊断，治疗内脏畸形，提高生存率，避免或减轻继发性功能障碍。
以唐氏综合征为例，教育和训练对增强患者的体力、生活能力以及延长生命有极为重要的作用。同时，可试用维生素B6、叶酸、氨酪酸、甲状腺素、谷氨酸及苯丙酸诺龙等对身体和神经系统营养发育有一定作用的药物，但一般远期效果不明显。
（五）恢复期康复
1.物理治疗
采用神经发育疗法以Bobath技术为代表的各项技术、运动学习和动态系统理论，促进里程碑和各种功能技巧的发育。
运动治疗：①提高肌力和姿势稳定性的训练。姿势稳定性是执行复杂粗大运动活动的前提条件，而且影响与同龄儿互动、玩耍、游戏和社交活动的参与。可以通过坐位、手膝支撑、跪位、立位等抗重力姿势下的活动练习来提高肌力、对称性和稳定性，与环境互动和探索中学习和掌握运动技巧。训练过程中注意预防代偿性运动模式，帮助患者获得良好姿势和对线，避免膝反张、足内翻/外翻。②神经肌肉训练（NT）。提供各种刺激诱导肌肉收缩，使缺乏主动活动的肌肉由休眠状态转为激活状态。应以主动训练为主要手段，通过逐渐增加开链和闭链运动的负荷来提高肌肉耐力，包括肌肉放松与主动收缩训练、悬吊（SET）训练、核心稳定和控制训练、感觉运动协调训练等。③平衡训练。静态平衡训练和动态平衡训练。
2.作业治疗（OT）
重点是精细动作和生活独立性方面的技巧，应根据发育年龄阶段采取不同训练内容。
（1）上肢肌力和肌张力训练。可进行抬臂、举肩等抗重力姿势保持，单侧上肢承重、沙袋负重等训练，以克服上肢低张力和关节韧带松弛。
（2）促进精细运动发育训练。进行够取、抓握、捏取、双手操作能力的训练。
（3）手部感知觉训练。把玩各种形状、质地和用途的玩具/物品；打开和关闭容器；捡拾和释放不同形状和大小的物品；拆装和堆砌小房子，操作把手和纽扣，涂色；等等。
（4）学习技巧训练。包括握笔、涂鸦、图形临摹、绘画、书写、剪纸、打字等。
（5）感觉统合训练。染色体病患者往往存在感觉信息处理障碍、感觉过敏或不敏感。有些孩子总喜欢把物品放在口中啃咬，缺乏身体空间感觉，拿取物品时用力挤压或经常掉物，或者不能耐受洗澡和梳头等，此时OT治疗需要增加感觉统合训练，包括皮肤擦刷降低触觉过敏，悬吊训练、旋转器材上的训练、滑板滑梯训练、蹦床球池训练、彩虹筒和平衡台训练等，增加前庭感觉、平衡感知和信息处理能力（图12-8-3，图12-8-4）。
图12-8-3 蹦床抛接球
图12-8-4 站立摇晃平衡台（左）及晃动平衡木（右）训练
（6）日常生活活动能力训练。对日常生活自理技巧的培养应尽早开始，对活动受限者提供适当辅助器具或环境改造。
3.语言治疗
（1）前语言阶段的技巧训练：包括模仿和回响声音的能力，捉迷藏游戏训练轮候技巧，引导婴儿看着说话者和物品训练视觉技巧和共同注意；利用不同声音诱导音源定位以及通过聆听音乐、语音和言语训练听觉技巧；头面部触觉和口内物品感觉训练触觉技巧；舌、唇等口运动技巧训练，事物事态和物品操作的理解、因果关系等认知技巧训练；下颌、面颊肌、舌肌的肌力强化以及进食和吞咽技巧训练。
（2）语言理解与表达训练：从日常生活环境物品和日常用语入手，由实物到照片再到图片，建立事物事态的基本概念，匹配物品、大小和颜色，由名词和动词的理解、仿说和主动命名，逐渐过渡到主谓和动宾组合短句、主谓宾完整句和复杂句子的理解、仿说、主动表达和自由会话，横向扩展和纵向扩张，通过实际生活中的语言使用提高语言理解与表达水平。
（3）构音器官的运动训练：包括呼吸控制训练、舌的运动控制训练、下颌及口腔的控制训练、腭咽闭合训练、口部穴位按摩和针刺治疗。
（4）构音训练应遵循由易到难的原则，先元音，后辅音，辅音要先从双唇音开始，然后向较难的音（软腭音、齿音、舌齿音等）进展。包括发音训练、克服鼻音化的训练、克服气息音的训练、声调训练、韵律训练、反馈和自我认识。
4.认知能力训练
（1）感知觉训练：视觉刺激和视觉感知训练；听觉刺激和听觉感知训练；触觉刺激和辨别训练；空间知觉和时间知觉训练；身体形象感知训练；形状和颜色训练等。
（2）计算力训练：数字概念、点数、唱数和简单运算等。
（3）注意力训练：采用视觉跟踪、听觉跟踪、形状辨别、重复数字、删除字母等方法进行注意力训练。
（4）记忆力训练：通过听指令认物品、取物品、看图说物品名称等训练短时记忆，采用背儿歌、讲故事等反复回忆的方式训练长时记忆。
（5）其他认知能力的训练：包括判断能力、思维能力、组织能力、学习能力、执行任务能力、解决问题能力等，可以进行小组活动或角色扮演游戏。
5.心理学治疗和心理支持
心理学治疗和心理支持包括行为干预、心理学治疗和（或）精神类药物治疗，同时应加强医疗和教育管理方面的知识宣教，为患者和家属提供心理咨询和心理支持，营造健康向上的生活氛围和信心，避免社会歧视。
6.合并症的治疗
Angelman综合征癫痫发生率高达90%，应注意监测脑电图，癫痫和癫痫高风险者应避免使用兴奋类神经营养药物、脑循环、高频经颅磁刺激、高压氧之类的治疗，避免强烈情绪刺激，康复训练中注意观察可疑的发作性事件并及时转介癫痫专科就诊，对明确诊断癫痫者给予及时抗癫痫治疗，避免因癫痫诊治不及时造成继发性脑损害；合并先天性心脏病者训练中应个体化处理，把握好训练强度，避免过度疲劳；合并肥胖、消瘦、矮小、甲状腺功能减退、生殖内分泌异常者应转介相应专业医生，多学科管理。
（六）后遗症期康复
DS患者婴幼儿时期常反复患呼吸道感染，伴有先天性心脏病者常因此早期死亡。需要采用综合措施，包括医疗和社会服务，对患者进行长期耐心的教育和训练，对智力障碍儿童进行预备教育以使其能过渡到普通学校上学，训练智力障碍儿童掌握一定的工作技能。家长和学校应帮助孩子克服行为问题，社会应对残疾儿的父母给予道义上的支持。
【康复结局】
1.预后估计
不同染色体病的临床表现、严重程度及预后不同。一般来说，涉及的基因数目越多，临床表现越复杂，畸形及功能障碍累及的脏器和系统越多，预后也会越差。
唐氏综合征及5p-综合征患者的最终寿命取决于先天性心脏病等伴发畸形情况、是否反复感染以及感染的严重程度。唐氏综合征患者25%～32%生后1年内死亡，8%可存活至40岁以上；5p-综合征患者约6.4%于儿童期死亡。存活者均呈现不同程度的生长落后、智力障碍、生活自理技巧障碍。威廉姆斯综合征患者大部分可长至成年，从事简单工作，生活可自理，但可能伴随多种身体方面的疾病，须定期复查并治疗。天使综合征患者，缺失型最严重，早期出现难治性癫痫、严重发育迟滞及语言损害，需终生照看；UPD患者症状相对较轻，出现运动障碍、癫痫的概率略小；印记缺陷患者的临床症状更轻一些，UPD或印记缺陷的患者可有一定的语言功能及相对较好的生长发育。PWS患者成年后存在轻至中度智力障碍、学习困难和矮小、肥胖及性功能低下等内分泌问题。
2.康复过程
采用综合康复措施，包括医疗和社会服务，对患者进行长期耐心的教育和康复训练，对智力障碍儿童进行预备教育以使其能过渡到普通学校上学，训练智力障碍儿童掌握一定的工作技能。
3.康复结局
经过耐心的教育和康复训练，在监护下，患者生活多可自理，甚至可做较简单的社会工作而自食其力。
【健康教育】
染色体病不仅严重危害患者的身心健康、给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担，而且可能危及子孙后代，影响人口素质。因此，广泛开展预防工作、降低患病率是防治该病的关键。
所有唐氏综合征成人患者都应健康饮食、经常运动和进行热量管理，这是体重管理、食欲控制和提高生活质量的综合方法中的一部分。
尽管没有证据表明干预措施会影响体重，但肥胖是唐氏综合征成人患者所面临的一个共同问题。患有唐氏综合征的成人，其家庭和临床医生应支持那些公认的为了提高整体健康水平的实践。
甲状腺功能减退的症状很难与唐氏综合征区分，因为体重增加和便秘在唐氏综合征中十分常见。此外，唐氏综合征成人患者可能较难表达他们的疲劳或畏寒。唐氏综合征成人患者应每1～2年进行一次甲状腺功能减退筛查。
（王银龙）