进行性肌营养不良
【概述】
进行性肌营养不良（progressive muscular dystrophy，PMD）是一组原发于肌肉组织的遗传变性疾病，多有家族史。特点是缓慢起病，进行性加重的肌肉萎缩与无力；主要累及肢体近端肌肉，极少数为远端；腱反射消失，肌肉假性肥大。电生理、组织学和分子生物学研究都表明本病原发于肌肉。
从临床来看，进行性肌营养不良至少有9种类型：Duchenne型肌营养不良（DMD）、Becker型肌营养不良（BMD）、面肩肱型肌营养不良（FSHD，也称Landouzy-Dejerine型肌营养不良）、肢带型肌营养不良（LGMD）、Emery-Dreifuss型肌营养不良（EDMD）、先天性肌营养不良（CMD）、眼咽型肌营养不良（OPMD）、远端型肌营养不良和强直性肌营养不良。
（一）康复目标
1.改善日常生活动作
（1）使用特制的饮食器具和自助器具独立进食。
（2）用30 min左右时间，脱下需要解纽扣和摁扣的衣服。
（3）利用手和容易穿脱的衣服如厕，独立完成排便动作。
2.改善参加游戏活动的能力
（1）使用柔软的木板和容易保持体位的脚踏车在教室内进行娱乐活动。
（2）患者与患者或正常儿童之间进行游戏活动。
（3）患者独立进行游戏活动。
3.入学相关事宜的准备
（1）上课时坐位姿势的保持和姿势运动功能的调整。
（2）在书桌上进行写字活动时，必备的自助器准备。
（3）其他辅助方法的准备（如交流板等）。
（二）康复时机
诊断明确后早期干预，在ICF-CY框架下根据疾病的分期、患者的功能状态、患者的个人特点和实际需要制订合理的康复计划。
（三）康复难点和重点
1.康复难点
假肥大性肌营养不良可伴心肌损害、心律不齐、智能障碍（占1/3）、跟腱挛缩等，很大程度上会限制康复进程。
2.康复重点
（1）心肺管理。
（2）防止挛缩和变形。
（3）肌力强化和耐力训练。
（4）姿势管理和辅助器具使用。
（四）康复新进展
1.DMD的牵伸治疗和矫形器具的应用
（1）关节挛缩和固定畸形是DMD常见的继发性损害，会严重影响患者的日常活动能力。维持良好的关节活动范围（ROM）对于优化运动方式、维持步行能力、预防关节固定畸形等都十分重要。DMD患者ROM的管理方法主要包括牵伸治疗和矫形器具的干预。
（2）不推荐DMD患者在行走时佩戴AFO，因为它会限制下肢肌肉在行走过程中的代偿性运动能力，并对踝策略产生干扰，从而影响患者站立平衡和行走。长期坐轮椅的患者可在白天使用AFO，以维持踝关节于中立位，防止关节挛缩进一步加重。逐渐丧失行走能力的患者，可尝试使用膝踝足矫形器（KAFO）辅助锁定膝关节、提供稳定性，从而延长站立时间和助行器辅助下的独立行走时间。目前，KAFO经常被电动站立-驱动式轮椅（图12-8-1）替代，使得DMD患者能够进行可移动的站立。
图12-8-1 电动站立-驱动式轮椅样式
2.DMD的肌力训练
DMD患者的抗肌萎缩蛋白功能异常导致肌膜脆性增加，肌纤维收缩时易引起肌膜断裂、骨骼肌损伤。因此，DMD患者的肌力训练以及训练形式和强度一直存在争议。采用何种类型的肌力训练以及怎样的训练强度是目前需要解决的关键问题。
3.DMD的有氧运动训练
适度的有氧运动训练有助于DMD患者维持活动耐力和心肺功能。目前，DMD相关的国际多学科管理指南建议在疾病早期、患者残存肌力还较高的时候就开始进行每日规律的次极量有氧活动。DMD患者在疾病早期就开始进行适度的游泳、骑车、慢走等全身有氧运动训练具有长期的运动益处。成年期已不能行走的患者还可进行四肢助力自行车训练。
4.DMD的物理因子治疗
（1）电刺激治疗可维持或增加骨骼肌中耐疲劳的I型肌纤维比例；间歇性低频电刺激治疗适用于低龄DMD患者，有助于提高其肌力。
（2）全身振动训练可帮助DMD患者保持或提高肌力、功能活动能力和骨量。
（3）低能量激光治疗具有减少炎性反应和氧化应激水平、降低结缔组织增生、促进组织修复等作用。
【康复评定】
1.评定内容
病史和体格检查、心肺功能评定、运动功能评定。
2.病史和体格检查
详细了解疾病发展经过和进展情况。重点关注以下内容。
（1）受累肌群的对称性，分布情况、肌容积大小，萎缩和（或）挛缩等。
（2）体力、耐力和活动受限情况。
（3）神经反射、感觉和运动功能检查。
（4）体格生长指标等。
3.心肺功能评定
（1）心脏功能。6岁以上的DMD患者应进行心脏基线评价，至少应该进行心电图和超声心动图检查；10岁前每2年评估1次，10岁后或出现心脏损害后每年评估1次。如果非侵入性心脏检查显示异常，至少每6个月1次。(https://www.daowen.com)
（2）肺功能。呼吸肌力量减弱和脊柱侧弯引起的胸廓畸形，导致受限性呼吸困难，自5岁开始监测呼吸功能，至少每年1次。监测项目包括肺活量（VC）及其占预计值百分率（VC%）、用力肺活量（FVC）及其占预计值百分率（FVC%）、第1秒用力呼气量（FEV1）及其占预计值百分率（FEV1%）。
4.运动功能评定
（1）北极星移动评价量表（NSAA）。
NSAA是专门用于具有步行能力的DMD患者的运动功能评估量表。该评估量表共有17个项目，每项得分为0～2分，其中2分为无帮助下达到目标，1分为在他人帮助下或改良方法后达到目标，0分为不能达到目标。将所有项目得分相加得总分，满分为34分，分值越高表示移动能力越强。＜7岁的患者，其年龄与NSAA量表评分呈正相关，即年龄越大运动能力越强，而＞7岁的患者其年龄与NSAA量表评分呈高度负相关，即年龄越大运动能力越弱，NSAA量表对于＞7岁且可步行的患者具有更好的敏感性。
（2）6分钟步行试验（6MWT）。
6MWT是评价有氧运动耐力的常用方法，近年来被越来越广泛地应用于有关DMD的国际多中心临床试验和纵向自然病程观察研究，成为评价可步行DMD患者有氧运动能力和步行能力的主要评价方法。
（3）MFM专项运动功能评定。
丧失步行能力的DMD患者可以采用MFM量表进行运动功能测评。
【康复治疗】
（一）临床处理原则
肌营养不良的管理目标依据起病年龄而不同。儿童期起病者，特别是生长期，治疗目标是通过牵伸来积极预防髋和肩胛带的挛缩，通过运动提高肌力和耐力。运动治疗过程中，应注意监测肌红蛋白尿、肌酸尿、CK等，避免出现腿抽筋。
（二）康复治疗指征
临床病情稳定，全身骨骼肌进行性萎缩无力，肌肉假性肥大。
（三）康复治疗原则与方法
长期、有效的康复治疗能最大限度地维持抗肌萎缩蛋白病患者残留的肌肉功能、延缓运动功能的下降、维持心肺功能，达到减少并发症、提高生活质量、延长生命的目的。合理利用一切资源，医疗机构、家庭、社区和学校共同参与，多学科综合管理、定期评定、终身康复治疗。
（四）急性期康复
1.体重管理
营养均衡，蛋白质、钙、维生素D、矿物质及水果等应合理搭配，食用高蛋白食物如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等，多吃蔬菜、水果，少食脂肪和过量的糖类，保持中等身材，防止肥胖。
2.呼吸管理
干预措施主要包括每天应用无创面罩式吸痰机以增加肺容积，家用脉搏血氧仪检测Sp02以指导患者咳嗽、咳痰，严重者应夜间辅助通气，继而全天应用无创性呼吸机。FVC%＜60%时增加肺容积训练；FVC%＜50%、PCF＜270 L/min或MEP＜60 cmH2O时人工或机械辅助咳嗽；出现夜间通气不足或睡眠障碍性呼吸症状如晨起头痛、夜间因呼吸困难或心动过速而觉醒、注意力下降、夜间频繁噩梦等，应于夜间使用无创性呼吸机；日间SpO2＜95%、二氧化碳分压（PaCO2）＞45 mmHg或清醒期出现呼吸困难时，应日间使用无创性呼吸机。若无创性呼吸机不能维持呼吸功能，应行气管切开术以保证呼吸功能；若出现下呼吸道感染等临床表现并经痰培养证实，应及时予抗生素治疗。
（五）恢复期康复
1.物理治疗
（1）运动疗法。肌力和耐力训练，可以根据疾病进展情况采取主动-辅助性和抗阻运动，提高血流动力学稳定性，避免因不运动和心肌病引起的血流动力学失代偿，保持和维持骨盆和肩胛带肌群的肌力，从而预防脊柱过度前驱、骨盆旋前和屈曲/外展挛缩等矫形学变形的快速发生。严重Becker或肢带型肌营养不良患者，肌力训练配合抗重力训练有利于改善下肢肌力；牵伸训练针对受累肌群进行牵伸和扩大关节活动度的训练，防止关节周围软组织短缩和挛缩；姿势控制和平衡训练通过自我姿势调整，保持关节良好对线，进行坐位和站立位平衡训练或平衡仪训练。
（2）物理因子治疗。
①电刺激疗法。选择股四头肌、臀大肌、三角肌、肱二头肌等，每块肌肉治疗5～10 min，30次为1个疗程，可以延缓肌肉萎缩、保持肌肉功能。
②超声波疗法。对易发生挛缩的髂胫束、股二头肌、腓肠肌，采用移动法，剂量为0.6～1.5 W/cm2，每次6～10 min，每日1次，10～30次为1个疗程治疗，应避开骨骺部位。
2.作业治疗
（1）体位转换能力的训练。由于腹肌和髂腰肌无力，DMD患者有特征性表现Gower征。训练仰卧位至坐位、坐位至跪位、跪位至站位的转换。对于丧失步行能力的患者训练上下轮椅的转换能力。
（2）上肢功能的训练。因肩胛带和上肢肌的萎缩，DMD患者会出现上肢功能的受累，影响日常生活活动。可增加上肢的肌力和活动范围，结合日常生活动作训练，如吃饭、写字、穿脱衣帽、拧瓶盖等。
（3）日常生活活动能力训练。进食训练、更衣训练、如厕训练（包括床上、轮椅上）、洗漱、口/面部卫生清洁，做家务和工作准备等。
3.辅助器具的使用
（1）使用轮椅。目的是延长肌营养不良患者的功能性移动；提供运动和姿势稳定性，延迟肌力丧失并防止畸形，改善患者的生活方式，提高舒适度和安全性。配置轮椅时应尽可能做到轻量、耐用和功能性。要特别注意框架、座、靠背、前方操纵、后轮、脚轮、安全抑制系统等，家庭和工作环境中轮椅的进出通道。发病初期在没有丧失行走能力之前，也应该使用轻量的手动轮椅，帮助患者增加可移动范围，应根据操作环境、患者的能力、疾病进展仔细选择座位宽度和高度。后期随着疾病进展，应使用带有空间倾斜功能的电动轮椅，以克服上肢控制不良和独站能力丧失，实现生活独立性，必要时要在轮椅上安装头部和颈部支持组件。
（2）使用其他辅助器具。对于仍有行走能力的患者，应配置夜间踝足矫形器，防止足下垂和跟腱挛缩；行走极为困难的患者佩戴膝踝足矫形器，可以延长行走时间；已经丧失行走能力者可采用站立器进行治疗，并应持续佩戴踝足矫形器，手指关节挛缩的患者可接受手牵伸器治疗。
4.呼吸治疗
用于躯干和呼吸肌受累者，特别是DMD患者或其他类型病程晚期。
（1）呼吸监测。DMD患者由于呼吸肌力量的逐渐减弱，会出现咳嗽无力、肺部感染、睡眠呼吸暂停综合征，最终进展至呼吸衰竭。因此，需要进行肺功能监测，当患者咳嗽峰值＜270 L/min或最大呼气压力＜60 cmH2O时，应该开始辅助通气，在有呼吸困难的DMD患者中，白天活动使呼吸肌负荷增加，且耐受力随着呼吸逐渐急促而降低，可通过夜间无创正压通气（n-NIPPV）来治疗，对于咳嗽无力者，应通过机械方法帮助排痰。
（2）呼吸训练。
①膈肌呼吸训练、重建腹式呼吸模式。让患者处于坐位，治疗师将手放置在腹直肌上，让患者用鼻缓慢地深吸气，肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。然后有控制地呼气，将空气缓慢地排出体外。即呼气时使腹部下陷，吸气时须鼓腹，切勿在吸气时收缩腹肌，重复上述动作3～4次后休息，以免导致过度换气。
②吸气阻力训练法。患者用手握式阻力训练器吸气，可以改善吸气肌的肌力和耐力，减少吸气肌的疲劳。③呼气训练。腹肌训练时患者仰卧位，上腹部放置1～2 kg的沙袋做挺腹训练（腹部吸气时隆起，呼气时下陷），每次训练5 min，每天训练3～5次；无创呼吸机的使用。
（六）后遗症期康复
适当锻炼，合理营养，采取物理治疗和矫形治疗以纠正骨关节畸形，防治关节挛缩，对尽可能长时间地保持运动功能具有重要作用。加强呼吸锻炼，改善呼吸功能和心脏功能，对防治呼吸和心力衰竭，较长时间维持生命有一定意义。进行心理治疗，进行日常生活能力训练，使患者和家庭保持积极的态度也非常重要。
【康复结局】
1.预后估计
肌营养不良属于进展性疾病，不同类型严重程度和进展速度不同，预后也有差异。DMD疾病进展快，常伴发肺部感染、压疮等疾患，常在20岁之前死亡，主要死亡原因是呼吸衰竭或心脏衰竭，特别是潜在夜间通气不足、低氧血症或急性心力衰竭的患者。Emery-Dreifuss型MD患者寿命差异取决于心脏受累情况，可以因心脏传导阻滞导致猝死；BMD可达30～40岁以上。预后不良的包括LCMD2C、2D、2E、2F先天性肌营养不良；FSHD、BMD、眼型、眼咽型、远端型肌营养不良起病晚、病情轻，不影响寿命。
2.康复过程
不同类型的康复治疗贯穿进行性肌营养不良病程的不同阶段，如各关节抗挛缩治疗、脊柱畸形的预防与治疗、呼吸肌训练等。
3.康复结局
DMD患者多在20岁前死于呼吸衰竭或心脏衰竭；FSHD、BMD、眼型、眼咽型、远端型肌营养不良预后良好。
【健康教育】
做好遗传咨询是预防本病的重要措施。进行性肌营养不良目前尚无特效的治疗方法，因此早期检出基因携带者，对其婚配、孕育进行指导，对胎儿进行产前诊断非常重要。
康复是个循序渐进而且漫长的过程，从长远看，家庭康复是很重要的。需要由专业的治疗师评估并给予专业的指导，在家由父母协助完成康复训练。家中一些设施也需要根据患者情况进行改造，如带扶手的马桶、有扶手的墙、有围栏的床和高度合适的桌子、椅子等。进行性肌营养不良患者是一群需要社会关爱的孩子，学校、社区和社会需要给予其更多的理解和支持。