3.1　主要诊断及编码填写错误主要表现（重点分析）

主要诊断及编码错误共111份（其中主要诊断错误共64份：A1错误49份，A9错误15份，正确率97.33%。主要诊断编码错误共47份：B1错误45份，B2和B9各错误1份，正确率98.04%）。

临床医师（以错选为主）：（1）存在死亡病历在明确病因的情况下以疾病的终末情况为主诊，如“失血性休克”“感染性休克”和“呼吸循环衰竭”等；（2）以C-DRG诊断代入临床诊断填写在出院诊断中；（3）对于不明确为恶性肿瘤的诊断以恶性肿瘤进行填写；（4）对于转科病历一直误以为以出院专科的诊断为主诊，没有考虑主要诊断的选择原则；（5）对于脏器或骨折的开放性损伤未提及开放性；（6）本次住院肿瘤患者的主要治疗方式（非确认或针对肿瘤进行治疗）往往选择**肿瘤为主诊而非**肿瘤免疫治疗等治疗方式；（7）选择的主诊与针对某疾病行手术治疗诊断不匹配，如患者术后诊断为膀胱癌，且行膀胱病损切除术，而主诊选择是“输尿管扩张”；（8）明确病因却以“急性上消化道出血”为主诊，如十二指肠溃疡（A1期），内镜下明确是因十二指肠溃疡（A1期）引起的急性上消化道出血。(https://www.daowen.com)

编码员（以错编为主）：（1）未通读病历，且因HIS系统升级问题，导致编码员只看到与主要诊断相一致的编码误以为是正确的编码，如“脑出血”并未区分是自发性还是外伤性；（2）对C-DRG引用的诊断未进行核实；（3）对“**肿瘤？”按恶性肿瘤进行分类；（4）对肿瘤多种治疗方式只编码一种，且主次不分；（5）对临床诊断为“肺炎”未进行病原菌核实，导致J18.9编码较多，而忽略由细菌、病毒或真菌引起的肺炎，导致编码错误；（6）未结合编码规则进行合并编码，如对于临床诊断为“2型糖尿病”，但实则是对糖尿病足进行治疗的未进行合并编码于E11.5，而是分类于E11.9；（7）编码时有明确的细目不以“00”结尾去分类，且需注意避免医保灰码的使用，如自发性的“蛛网膜下腔出血”编码为I60.900，此码是医保灰码，且与临床沟通了解得知，一般这种自发性的蛛网膜下腔出血若不明确部位和病因的情况下多为脑实质出血继发的蛛网膜下腔出血，故避免使用I60.900。