马库斯｜MARCUS
马库斯｜MARCUS
坐在我对面的男人，身体前倾，用食指戳了戳面前的空气。“只要有机会，我就会自杀。明白吗？”我在想他希望听到什么样的回答，是希望我求他别这么做，或者劝他三思？“我说真的。只要有机会。就是这样！”我还是很难判断他觉得我会说什么，或者觉得我对他给出的这个信息会做何反应，而我自己也不确定。所以我这么回应：“能说说为什么吗？”他把眼睛睁大，哼了一声，表示难以置信，就好像他从来没有听过这么蠢的问题。“为什么？你是真的不懂吗，女人？等我出来我都快60了。要是我能活那么长的话。我会变成一个老头。咦。”他想到这个情形，夸张地打了个哆嗦。
这是我同马库斯的第一次见面。新认识的病人一般会称呼我“医生”，不过我注意到他刚才叫我“女人”。这差不多是个侮辱性的称谓，可能是表达他对我的看法，或表达他对所有女人的总体态度。不过我更感兴趣的是，为什么变老的念头让他感到如此恐惧。听起来，他似乎觉得变老是比在牢里待上许多年还要糟糕的事，甚至比死掉还糟糕。我没有接话，让他对年老的自己的恐惧稍事缓和。沉默持续了一会儿。对此我并不感到意外，在谈话治疗的过程中，当一些令人不安或恐惧的事情冒出来时，很多病人都会陷入沉默。他起了新的话头。“我确实对我做的事感到难过，你知道吗？关于茱莉亚。”
我和马库斯坐在收治病区的一间比较不错的会面室里，窗外是一片片花园，一看就是平时得到了精心的照料。透过他身后的窗户，我可以看到一些树，树的后面立着高高的铁丝围栏。上午过了差不多一半，大多数病人都离开了病房，去接受职业治疗或者做些运动。我专门挑了这样一个时间段，这样我们可以有一个安静的房间，不过不可避免地，从附近的公共区域仍会传来电视机的背景噪声。马库斯最近从监狱被转到布罗德莫尔医院让我们照护，因为他的自杀风险令人担心。我不是以他的心理治疗师的身份来见他的。那时候，在2005年前后，作为医院里高级精神科医师中的一员，我负责管理一个病区，工作是监督管理一个团队，包括心理健康护士和心理治疗师。我仍会自己接待少数病人做一对一的心理治疗，但大多数的工作时间里，我还是在医院配合其他同事们，当他们的督导和咨询顾问。这个工作很重要，至今我仍会担任这样的角色。我在马库斯这里的角色是他的责任临床医师，这个岗位意味着，在他于医院关押期间，我要总体调度对他进行的治疗活动。我会专门有一些时间单独和他见面，但日常的治疗工作则由团队的其他成员具体来完成，他们要在例行的病例讨论会上提供反馈意见。
被布罗德莫尔接收时，马库斯刚刚40岁，服刑1年，他被判处一项终身监禁，罪行是谋杀。被害的茱莉亚是一位年轻女人，是他所在公司的前台。他已婚，她单身，他们曾有过情人关系，不过很快就和平分手，之后一直保持着友好的关系。茱莉亚在生命的最后一天晚上，邀请马库斯下班后到她的公寓喝上一杯。据他所说，他们俩一起喝了些葡萄酒，吃了些炸薯片，聊了聊。聊天中她告诉他，她开始在网上约会了。之后，他用身上的领带把她勒死。然后他开车回家，他妻子没有察觉出任何异样。第二天一早醒来，他就前往警察局自首，交代了自己的罪行，告诉警察说当时茱莉亚“让我嫉妒了”。在凯齐娅的案例里我谈到过，嫉妒心是激情犯罪[49]的一种动机，这一观点长久以来都被我们的社会广泛接受，多有罪犯在被捕后坦白自己实施暴力的原因就是嫉妒，这的确是值得注意的。另一个广为接受的事实则是，亲密伴侣杀人（intimate partner homicide, IPH）是熟人谋杀中最常见的一类，而已有大量研究表明，亲密伴侣杀人案的受害者主要是女性，而施害者则往往是男性①。另外，在亲密伴侣杀人的案例中，施害者事后自杀的风险也是最高的，因此从这个角度而言，马库斯的状况并没有脱离典型范畴②。不过我认为还有许多值得我们团队探究的部分，比如他为什么觉得茱莉亚必须死，还有为什么他后来又表达出想要自杀的意愿。
彼时的我，专业上深入研究的主题是童年早期依恋，对此我做了大量的阅读和写作，而且正与一位德国的同行合著一本相关的书③。依恋理论（attachment theory）是一种心理学模型，其源头是弗洛伊德关于童年早期重要性的观点，后经约翰·鲍尔比发展。约翰·鲍尔比是一位英国精神病学家，在20世纪50年代对有情绪失调问题的儿童进行了研究和治疗，他认为，人类同其他灵长类动物一样，在一生中都主动寻求与他人建立起依恋关系，而在童年期发展出安全型依恋（secure attachment）的关系对后来的心理健康来说很重要。后续运用这个理论进行的诸多研究表明，早期依恋关系中的不安全感是导致一系列心理问题的重要风险因素，这些问题比如情绪调节问题、身心失调，以及难以同家人、伴侣甚至心理健康专业人员建立起亲近的关系等④。
直到20世纪90年代，对这个主题的实证研究才真正展开。那时的我还在实习期，训练课程上还没有与依恋理论相关的内容，不过基于依恋理论的一些观点越来越多地在同行间得到探讨。在正式成为一名精神科医生后，我把它作为我研究的重心，研究童年创伤和不安全依恋同后续人生阶段中不良的心理健康状况之间的联系。在我看来，有一种外在的联系越来越明确，即依恋经验与真实表述自己的语言能力之间的联系。此前我已经见过一些相关案例，不过马库斯让我有更多的理解，之所以如此，是因为他在表达自己方面，一开始看上去并没有什么困难。
在我认识马库斯的时候，我已成为一名母亲。这也让我在思考亲子之间的依恋关系时，有了一个更加“鲜活”的维度。与艺术工作相似，我的工作需要投入心灵和头脑，这意味着个人生活和职业生活是不可分割的，这可能带来困难，同样可能带来益处。在关于我的社会角色的文氏图[50]中，“格温”（作为母亲、妻子、女儿、朋友）和“阿谢德医生”之间总会有一些重合的部分，不过就像思维一样，这层关系总是处于转化和重组之中。
在我们关于马库斯的第一次病例讨论会中，我的团队的同事们说马库斯的情况令人特别费解，因为他在杀害茱莉亚之前并没有暴力前科。用扼杀的方式夺走另一个人的生命，意味着必须在对方非常近的范围内，不论是用一块布条之类的东西套在脖子上使劲勒住，还是单纯用手使劲掐脖子，都要求施害者有相当大的力量和决意。这两点条件，坐在我对面的这个男人看上去都具备，于是我想到，这也意味着他有能力而且有可能夺走他自己的生命。他的坐姿呈现在我的眼前：肩膀向后靠，脊背笔直，双手放在膝盖上，双脚直直地踩着地板，看上去既像是扎在地面上，又像是随时都要移动。这样的姿势，是一个男人在宣告自己的存在，并展现他的男子气概。他有一头浓密的黑发，一双蓝眼睛，一副显得年轻的长相。我能够理解他对女人而言是有吸引力的。
跟我通常在第一次与病人会面时所做的一样，我请他讲讲他的故事，包括如何会来到这里与我见面。这是一个听起来颇为平淡的开场问题，不过每个病人回答的方式都不一样，而他们选择从哪里开始讲，就是很有意思的一点。我注意到，马库斯显得乐于听到这个问题，我想大概是因为乐于看到话题从自杀上转移开。他的肢体语言有所变化。他的目光不再盯着我，而是转向了天花板，双手抱住后脑勺，放松地靠坐在椅子上。“我该从哪里说起呢？”他说。这显然是个不需要我回答的问题。“我手头有一些理财项目，”他开始讲，“养老金，投资基金，债券。知道我的意思吗？”我轻轻点头，同时意识到，我回不回应他并不真的在意。很明显，他不会从自己的出生或童年开始讲。接下来我听到的是一堆陈词滥调——他讲了一个白手起家又很特别的人的故事。他是“家里第一个上大学的”。他是个可造之才，“有点像块璞玉”，是“格格不入的怪人”。他表示，他30岁的时候就创下了红火的事业。
自始至终，他的讲述都很自然，而且姿态轻松，保持着眼神交流。时不时会做一些手势，尤其是在讲到他某笔交易有多大，或者某些生意的增长规模有多大时，最有表现力。他强调了好几次，说他取得了瞩目的成功，告诉我媒体是如何对他进行报道的，他是如何被邀请去上台讲话，说旁边站着的都是年纪比他大上一倍的行业领袖。如果这些都是真的，那么他作为一个犯罪者就显得非同寻常，因为如果一个人在商业上取得那样的成功，通常在人格构成上需要一些亲社会的方面，如同理心和责任心这样的特质。我默默记下来，谈话结束之后，我要把他所讲的内容，同我能够查到的有关他的档案记录进行细节比对。每一处再小的差异都可能说明一些问题，而不真实的自我讲述，则会增加病人对自己和他人可能造成的风险。
我听他不停地讲着，像听一个歌手在罗列他的作品精选集。我边听边想，大多数真正成功的人都不会这么做，因为不需要。马库斯在说的时候，就像是在努力说服他自己相信所有这些都是真的。突然，他换了个话题。他停了片刻，稍稍眯着眼睛看着我，就像是在揣摩我到目前为止对他的看法，然后说：“我听说你很厉害。顺便提一下。”我从未想过他听说了这回事。对他的恭维我没有回应，不过我觉得有趣的是他为什么要这么说。这句话的语境，是他正在对自己的事业生涯夸夸其谈，他可能觉得需要借此衬托，以宣告他自己是“最棒的”。这句话是有潜台词的。
从见面开始，他已经说了很多话。我希望他可以讲讲更早时候的事情，哪怕不讲他的幼年时代，也可以讲讲他的学生时代。但他转而讲到现在的事情，想向我发发牢骚。他挨个讲起他所失去的一切，然后讲他所怀念的过去的生活，特别是他的商业帝国，还有他的妻子，他的自由，他的财产……他还提到他的几辆车，说到其中他最喜欢的一辆时，他脸上洋溢起温柔的微笑。那是辆跑车，按他说的，是“一个大美人”。
这时候，我开始感到有点困惑。与我在接到马库斯的转诊时所了解到的相反，此时的他没有表现出一丁点的抑郁或自杀倾向。可能他在为自己建起一圈“言语防护墙”，人们有时候会这么做，以让自己能够扛住内心深处的抑郁，不至于被压垮。毕竟，被判终身监禁的他才刚开始服刑，面对这个事实，类似于接到一纸癌症晚期的通知单。一个人如果失去了按照自己的预想展开未来人生的权利，而要找到一种新的方式活下去，真的很难，就好比在一间黑暗的房间里寻找道路，迷失在完全的黑暗之中。
“你是怎么来到这家医院的？”等他终于停下来，我问道。他转了转眼珠：“你都知道的，他们肯定跟你介绍过了。”我说我想听他自己说。他直直地注视着我，眼神中有某种东西，我觉得是一股怒火，就好像又绕回到这次见面一开始他向我说到的那个话题。“因为我想在监狱里自杀。而且我还是会这么做的，只要有机会。”我平静地点了点头。“是什么让你还没有这么做呢？”我想他没有预料到我会这么问，于是不得不想该怎么回答，想了好一会儿。“事实是，”他回答说——我不知道他接下来会怎么回答，心想马库斯要说出的事实可能会与别人说的不同——“到现在为止我还没这么做，唯一的原因就是狱警日日夜夜都在看着我。”他的声音里听不出丝毫的抑郁或妄想，他看起来很骄傲，像一个演员面对着一群忠实的观众。“所以我会在这里动手。只要有机会。我会动手的。”我给了他一个“明白了”之类的回应，而这样的回应一定不是他所期待的。他看起来有些泄气，就好像是期待从我这里得到更多。我想，他的举止中有某种脆弱的容易受伤的特质，尽管他在讲述中表现出的是强有力的男子气概。
我跟在监狱的那几位同行聊过（让马库斯转到医院来就是他们的要求），他们说曾多次阻止了马库斯尝试自杀的举动，但认为他是真的想这么做。他们讲了一次相关事件：马库斯得到一片破损的光盘，当面威胁他们，意图用锋利的一边割喉，被他们拦了下来。他们把他送来这里，我一点也不意外，他一定是把他们逼到没办法了。而且我知道，他们监狱在过去的12个月里已经发生了3起自杀事件。我完全理解他们为什么不想让他继续待在那里。而他自杀的风险现在就转移到医院来了。
我用这次会面剩下的时间，向马库斯说明了我们团队对他的计划。我们的目标是解决他的抑郁问题，以降低他的自杀风险，并让他回到监狱继续服刑。他对此表现出不屑，他说他绝不可能活着离开医院，并宣称，任何想要阻止他自杀的努力都注定会白费。分别之前，他还问我“马库斯团队”有多少人。我能感觉到他的自得，他觉得有一整个训练有素的专业团队（而不只是我一个人，一个女人），将要专注于他的需求。我知道，我没有直接看到他抑郁的迹象，这并不意味着他的抑郁是假的。按照法律，要让他转院，必须有两位精神科医生对他进行当面评估并表示赞同才行，我没理由怀疑他们两位都被他误导了。要骗过心理健康专家，比大家想象的可要难得多。
在第一次会面之后，我给马库斯安排了治疗计划，包括使用抗抑郁药物和做定期的心理治疗。这将能帮助了解他的人格和社会关系，可能帮我们理解他的自杀计划对他而言意味着什么。我告诉团队，我们需要对他保持不间断的监视，不论是他醒着还是睡着的时候。在我还是一个年轻的实习医生时，由我负责评估的两位男病人最终实施了自杀，他们的长相和诸多相关的细节，我至今依然历历在目，并依然为此感到不安，不论怎么说，我当时没有成功阻止他们。那时候，我的同事们都在身边给我支持。督导当时很明确地告诉我，关于其中一个病例，没有人能够察觉到任何异常的迹象，那个男人在任何见到的人面前都看起来很好；而在另一个病例中，病人的愤怒遮蔽住了他深深的绝望。做我这种工作的人都害怕发生这样的不测，而我也不想它再度发生。我们不能够允许人为错误导致马库斯达到他的目的。
“在我看来他没那么想自杀。”在治疗计划开始的几周后，病区的一位资深的医疗健康助理不无抱怨地说。身体和大脑之间常常会出现缺乏联系的情形，这是当然的，不过如果一个人对抗抑郁药物和任何其他相关药物的干预毫无反应，就说明这个人并不需要这些药物。马库斯只是强烈抱怨药物给他带来的副作用。他从一开始就完全不配合任何人，不论是对心理治疗师还是护士都是如此，和在监狱里时的态度一样。“他单纯是想让我们一直都感到紧张。”一位思维敏捷的年轻护士说。我想她是对的。马库斯显然对弄清楚他的自杀倾向背后的事情毫无兴趣，但依然热衷于拿自杀来威胁和炫耀，生怕我们没听到他说要自杀一样。有一次让人印象很深。在病人集体午餐的时候，他当着在场其他病人的面，把食物和餐巾纸使劲往喉咙里塞，严重打扰了在场的病人们。还有一次，他用卷筒卫生纸拧成的绳子在一位护士面前试图勒死自己，以一种令人不安的方式拙劣地模仿他是如何杀害茱莉亚的。
他古怪的行为逐渐让病区的所有人都疏远了他，不过工作人员仍然以力所能及的方式应付。当我们摊上像马库斯这样让人头疼的病人时，我们的专业训练、来自同行的支持以及督导都是有用的，不过在前线的工作人员毕竟还是活生生的人，那些经验尚浅的工作人员更是觉得难于招架。困难的时候很多，跟他交流就经常让人恼火。安排人连续多日负责防自杀观察，会影响病区的流畅运转，因为众多工作人员都忙着做他们的全职护理工作，而观察马库斯的工作会影响他们照顾其他病人和做护理事务。工作人员由于负责防自杀观察而招致其他病人怨恨的情形并不鲜见。而马库斯无休止的消极表现又是雪上加霜。他不停抱怨，抱怨护士、食物和其他病人，还抱怨我们没有做到给他帮助。一位同事告诉我，一天早上他怒气冲冲地出现在病区的办公室，要求见“经理”。他要举报前一天夜里负责观察他的夜班护士打了会儿盹。他说，这个护士完全不称职，必须受到惩罚。“他睡着的时候我要是死了怎么办！”
我亲眼见过他在病区里大步流星地转来转去，旁边跟着无可奈何的看护人员，他几乎凑在每个人的耳朵边，宣称他不习惯跟这些没受过多少教育也没什么文化的人混在一起。他抱怨说，他跟其他那些病人没有任何共同点——他这么说显然有失公允，甚至有点讽刺：他之所以来到这里，唯一的原因就是他跟其他病人一样，曾对他人施加过严重的暴力行为。他的挑衅还有一些其他的方式，比如贸然打扰其他病人的谈话以要求得到关注，这曾不止一次引燃了对方的怒火，以至于对方威胁他甚至试图对他动手。
这种感觉，就像是我们所有人在照看一个充满恶意的巨婴，而他完全察觉不到周围人的需要和感受。我们临床团队内开始怀疑，马库斯自恋的程度会不会比我们之前料想的要更深。精神病学中，“自恋”（narcissism）的概念很复杂，并非直接指称某种疾病，而是一种人格特质，具有这种特质的人会表现出权力感，惯于剥削他人，而且自大。这个词来源于古希腊神话人物纳西索斯（Narcissus）。纳西索斯是位年轻的美男子，他拒绝了所有的追求者，有一次来到湖边，他爱上了自己在湖面映出的倒影。纳西索斯的结局很不幸：因为被自己的倒影所吸引，他靠上前欣赏，没有认出来那倒影就是自己，于是落入水中身亡。在现实生活中，有自恋人格的人很难处理好与他人的关系，更容易早逝。他们偶尔会寻求心理治疗，但极少收效，因为心理治疗要求相互信任，并需要暴露出自己的脆弱之处，而一个自恋的人会用自大和权力感来压制住自己因需要而产生的感受。他们通过控制和贬低他人来获得表面上的宽慰，不可避免的代价则是，那些可能帮助到他们的人选择对其疏远。听起来，马库斯就很像是这样。
如今，自恋型人格障碍（narcissistic personality disorder, NPD）在心理诊断中很常见，尤其是在一些扮演强有力的社会角色的男性身上。我认为，这某种程度上是因为，病态自恋的病例看起来与我们主流文化所赞赏的男子气概有相当大的契合度。关于自恋是不是全都不好，在我所在的专业领域仍存在争论，如果并非全都不好，那就意味着，我们可以在正常与非正常（或者说有害的）自恋之间找到一条分界线。一个很明显的例子是，几乎所有人在青少年时期都经历过一个自恋阶段。我仍记得我在那个时期是怎样的。我写了一些特别差劲的诗来表现世界的阴郁和美，这些诗在说什么，除了我之外，没有任何人能看懂。所幸的是，大多数人都会安然地从这个阶段走出来（可能还会留下一些没发表出来的烂诗）。而有些人的自恋倾向则会持久地延续到成年期，他们会显得充满活力和魅力，这可能让他们善于激励和鼓舞团队。在病区病人的集体讨论会上，我就注意到马库斯具有这样的特质，他在会上引领其他病人讨论以要求改善生活条件，对他来说，这是又一个可以表现的场合。让我意外的是，有几位从其他病区来访的不了解马库斯相关细节的专业人士告诉我说，他们觉得他挺有魅力，说我们对他稍微有点严厉了。需要提到的是，这几位都不是男性。稍后，在我对马库斯真实的过去有了更多的发现之后，这个事实还将体现出更多的含义。
马库斯依旧抗拒我们对他的帮助，依旧在收治病区到处抱怨和闹事，于是工作人员越来越担心他有被其他病人攻击的风险。我们决定将他转移去一个康复病区。那里的病人心理健康问题没那么严重，而且已经取得了一些康复进展，这意味着他们在许多时间里都会离开病房，去参加职业治疗和其他各种活动。他们可能仍会觉得不得不跟马库斯住在一起令人恼火，但是起码不那么容易动手打他。他的心理治疗师一直耐心地试图让他对自己的感受有所思考，而我则去他之前所在的那所监狱，找到那些把他送过来的同行，也联系上了他的律师，看他们是否掌握更多关于他过去的信息，以帮助我们进一步的理解。
事实证明，他对自己的人生没有做诚实的讲述。他上了大学但没有毕业，上了一年就退学了。他是做过生意，但没有一桩是成功的，而且导致债务和官司缠身。他没有因为暴力罪行被判过刑，但他曾因为诈骗罪有过两次短期服刑。我还了解到，很久以前他曾有一次被判骚扰罪（相关的一些犯罪行为在如今会被界定为跟踪），受害者是他20多岁时约会过的一个女孩。
关于他的家庭生活，马库斯也没有说实话。除了跟妻子和茱莉亚之外，他还同时跟至少两位情人维持着长期的关系。他的妻子原本对这些一无所知，直到警察来到家门口通知她，说她的丈夫因为杀人被捕了，她才慢慢知道了这些事。她在庭审现场见到了他的这两位情人，她们都是因为马库斯的案子出庭提供证据的，都感到震惊和痛苦。这两位“情妇”都在证词中提到，她们从来不知道他已婚，也不清楚他真实的财务和职业状况。两个人都相信，马库斯经常不能在自己身边，是因为他有重要的海外生意要处理，他就是跟她们这样解释的——这很能够体现出他否认并操控现实的技巧。
然而我还从监狱的同行口中了解到，在他被判刑之后，他的妻子仍继续来监狱里看他，并定期给他打电话。其他人都离开了他，但他妻子仍忠实地站在他这边。他告诉我们的心理治疗团队，他认为她的忠诚证明他是一个很好的丈夫，尽管他在外面有情妇，尽管他还跟茱莉亚有婚外情，并最终杀害了她。这不禁使我想到罗伯特·勃朗宁（Robert Browning）的诗《我的前公爵夫人》（My Last Duchess）⑤中的独白者。独白者是位公爵，即将迎娶一位新的新娘，他把她称为“我的物件”[51]。诗中，他还平静地讲述了他之所以处死前夫人，是因为她对待其他男人时的微笑和感激同面对他的时候一样，即她没有把他当作“特别”的人。我很容易就能想象到，马库斯说着和这位公爵一样的话的情景。
到目前为止，关于杀害茱莉亚这件事他谈得很少。我查阅了法庭文件，以进一步了解她遇害时的情况，我知道，唯一还活着的现场目击者就是马库斯本人。电脑上的记录同他的讲述是一致的：她确实是开始网上约会了，在遇害的那天晚上向他展示了她在网上的个人资料。他说她是在拿她的“情夫们”嘲弄他。我开始想，如果他所说属实，她这么做的原因会是什么。是要伤害他吗？炫耀？或者表明他们现在只是朋友关系？当我在面对伤害或杀害过别人的病人时，我必须想到受害者，想象他们的视角，这些想象几乎与对施害者所想象的一样多。我很看重的是，受害者在面对此刻我所面对的这个人时，对所看到和听到的一切是什么感受和想法。我尽量让自己记住，他们也有故事要讲出来，尽管他们的声音已不可能被听到了。
从受害者的视角思考，也能提醒我注意施害者在当时给他们带来的危险性，而这种危险性在后来可能依然存在。我从不觉得此刻身为病人的马库斯会对我有什么暴力举动，因为他所具有的危险性与他对被他吸引的女性的喜爱有关。我与此无关，但我知道这种风险理论可能会适用于他周围的人——我想到了那几位前来拜访的女性同事，她们表达了对他有多喜爱。重要的一点是，大多数的杀人案之所以发生，是因为施害者与受害者之间存在着某种特别的关系，而在此关系之外，就极少可能发生这样的危险。与不负责任的媒体报道大不相同，杀过人的人一般来说并不是对谁都有危险的。而在马库斯这个案例里，所存在的风险则是，他一旦对所遇到的某位女性发生了兴趣，觉得她有可能成为他的众多爱慕者之一，他就有可能设法哄骗她喜欢上自己。
我想象他是怎么杀害没有防备的茱莉亚的。我连她的照片都没见过，但不知为何，在我的想象中她是一个苗条的黑发女人。我想象着她在生前最后一个夜晚与马库斯在一起的情景。一定有某一个时刻，她察觉到了某种异样。是他的神情变了吗？还是他的声音？当她的脖子感觉到被他的领带套住时，她会觉得他在开玩笑吗？警方报告上提到，那台笔记本电脑躺在地板上，屏幕碎裂，似乎它也被袭击了。他是用拳头砸在了电脑上，还是把它从桌上扫了下去？
马库斯在谈话治疗中，最接近于谈到这些的一次，是他表达对茱莉亚的愤怒。他愤怒是因为她不停地展示她约会的那个网站。“她一分钟也没考虑过我的感受！”他告诉治疗师，“她这么做让我怎么想？”随后，治疗师向他指出，他当时已婚，并且有其他女朋友，似乎他要求茱莉亚和其他人都对他遵守同样的规则，而他听后，看上去感到相当不解。“是她邀请的我去她的公寓！她让我觉得被侮辱了！”他咆哮着说。治疗师又问他，是否认为这能让他的做法被原谅，而他这次竟然语塞，不像一贯那样能说会道了。他尽管不肯承认说“不能”，但也没有做出肯定的回答，毕竟他没有那么脱离现实。他转而发了一通牢骚，这牢骚并不让人觉得陌生。“我们讨论这些完全没有意义，”他说，“你们这些人什么也没帮到我，我还是可能会自杀的。”但问他要什么样的帮助时，他没有回答。
之后我再次同他见面。关于同茱莉亚在一起的那天晚上，我试图从他口中问出一点什么来。我们谈到他从年轻时开始做的所有的人生计划。同之前一样，他还是长篇累牍地讲他的失去和牺牲，讲他所有的计划都因此泡汤了。我说，感觉计划对他来说很重要。他说没错，计划对他的行业来说是必要的。他喜欢做计划，但现在已经没有意义了，摆在他面前的人生将让他什么都做不了。他真的很想结束这一切……眼看他将要再次滑入绝望的深渊，我打断了他，问他那天晚上去茱莉亚的公寓之前，有没有事先计划好要杀了她。我担心这个问题会不会问得太过了而激怒他，不过他看起来很意外，似乎被这个念头惊到了。他确切地表示，犯罪并非预谋，要不是她像那样惹怒他，就不会有那样的事。在家庭暴力的案子中，这样的残酷说辞并不让人陌生，即直接将责任归于受害者身上（而受害者一般是女性）。逻辑就是，要不是她先做了这或那，一切将会非常愉快。马库斯向我承认，那天晚上，他实际上是希望茱莉亚能够念在旧情的分上跟他上床的，他事先告诉了妻子说今天可能回家很晚，不必等他回来。
她打开笔记本电脑给他看她在约会网站的个人资料时，他是什么感觉？他说，他很愤怒，她在他面前炫耀自己跟各种男人见面，就像是“往伤口上撒盐”。他描述的方式让我猜想，他们短暂的情人关系之所以结束，会不会是茱莉亚提的分手，所以现在这种做法（从马库斯的感受来说）是向他的伤口上撒盐。他还记得她坐在桌子边，在电脑上滑动页面浏览那个约会网站，给他看各种可能的约会对象，问他觉得这个怎么样、那个怎么样，而他的感觉是她在取笑他，羞辱他。这个情形耐人寻味，但我没有想要问什么问题，因为他已经开始讲述他的故事了。他语速变得很快。“我得让她停下来，”他告诉我，“我得让她不要说了。”这时他谋杀的方式就变得有意义起来：扼杀的方式在直观的意义上能够终止她的说话和笑声。我还想起来，他有许多尝试自杀的举动都跟喉咙和嘴巴（比如往里塞东西把自己噎住）有关。如果我们烦透了他没完没了的抱怨，可能他部分的自己也一样觉得烦透了，自杀可能就是唯一可以让自己停止说话的办法。
马库斯调了调坐姿，侧过去看向窗外。我顺着他的视线看去。但没什么可看的，围栏外立着一排光秃秃的树，显得荒凉，黑色的树干伸向暗淡的冬日天空。缓慢地，他告诉我，他使劲绞着茱莉亚脖子上的那条领带，然后“看到她眼睛里的光灭了下去”。他的声音很轻，说这让他想起自己年少时的一幕，他家的狗抓到了一只野鸡，叼着来到他的面前，野鸡还在狗的嘴里垂死挣扎。他说他感到非常惊异，惊异于这两次经验如此相似，是那种生命和光亮熄灭的感觉。(https://www.daowen.com)
我相信茱莉亚完全没有料到会这样。而此刻我猜想，马库斯一样没有料到，如果他没有撒谎的话，即他没有事先计划杀害茱莉亚，而是受到了骤然生起的怒火的驱使。这样的故事我听过很多很多。脱离现实轨道从而带来致命暴力的悲剧，可能是从一个如此微不足道的举动开始的，就像自行车密码锁的最后一位数字恰好就位了。就这个案例而言，它就可能是任意的某个举动，比如茱莉亚挥了一下手。她只是笑了笑，被马库斯听成了对他的取笑和轻蔑。在我的工作中，我一次又一次地看到，看似微不足道的东西其实举足轻重，一个微小的时刻可能带来可怕的蝴蝶效应，并引发灾难。
这种与现实的解离，可能有助于解释一个事实：跟那些没有犯下暴力罪行的病人比起来，那些犯有暴力罪行的病人的心理治疗过程实在要长得多。马库斯终于开口讲出他犯罪的故事。在抵达这个时刻之前，我的团队和我不得不忍耐漫长的一个又一个月，忍耐他的抱怨、脾气和那些没完没了的自杀威胁，这些我们都无法置身事外。而就在他告诉我他的杀人经过之后不久，他再次尝试夺走自己的生命，这次则是用衣服拧成了一根套索，然后在房间内上吊。是时候尝试新的治疗方案了。我们再次见面时，我请他想想继续待在医院对他来说是否还有意义。我并非吓唬他，如果他依然无法配合，那么回到监狱对他来说就真的是一个不得不做出的选择。毕竟药物治疗对他一直没有效果，而就像他反复多次跟我们讲的，我们没有做到帮助他降低自杀倾向。
我补充道，我担心他让周围的所有人都疏远了他，这让我们之间的治疗关系很难维持下去。就在那天早上，病区一位比较年轻的女助理阿曼达来找我说起他的事，说他的行为惊到了她，让她很烦心。身为责任临床医师，我的部分职责是给工作人员提供支持，对他们的遭遇表示同情，同时说出自己对事情的理性看法——在他们寻求帮助的时候，这也是责任临床医师唯一能做的事情了。我知道阿曼达虽然年轻，但不是那种容易生气的人，她说的时候我认真地听着。她说，她不让“那个混蛋”离开餐厅去参加他的职业治疗，因为他没有按照惯例收拾早餐的餐盘。马库斯的反应特别粗鲁，直呼她的名字，说她不够格、没教养，他一定会让她为她自己的做法付出代价，受到惩罚甚至被解雇。他好像还说了这么一句：“你知道我是谁吗？”但她不确定，也可能真这么说了。
我安慰她说，她做得没错，不会被解雇。我向她确认了，她当时并没有真的叫他“混蛋”——这种做法是违规的，如果真的发生我就得上报。我见过也听过比这糟糕得多的情形，这种情形不常发生但的确可能发生，而帮助工作人员做得更好是我工作的一部分。我们坐下来聊了会儿，聊了聊她的担心，还说到，这些对病人的负面感受，对我们自己或病人来说都不是“事实”。它们能向我们揭示有关病人以及我们自己内心的一些什么，如果我们照着这些感受行事的话，只会带来麻烦。我们总是需要考虑到，我们在交流中的反应对病人来说意味着什么。有时候，有的人不讨人喜欢是因为他们不喜欢自己——这是老生常谈了，而且远不限于法医相关的范畴。
我很高兴与阿曼达有这次谈话。之后和马库斯见面时，我同他提到这件事，他的粗鲁反应与阿曼达讲的一模一样。于是我心里涌上一股强烈的轻蔑他的感受，觉得他自私，不关心别人的感受，而且无能，尤其是我想到阿曼达是一个尽责而富有同情心的人。在之后的团队讨论会中，我告诉他的心理治疗师，我此刻有多么想大声斥责他：“岂有此理！你也不看看你做了什么，你没有资格批评任何人！”我感觉到一种优越感，觉得自己有权抨击他，让他觉得无地自容，就像他在阿曼达面前所感觉到的那样——还有在茱莉亚面前。我把我的一个猜想向同事分享了出来，即马库斯是否同他们一样感到无助。在我的职业生涯中，我反复学到一点：要跟一个你不喜欢的人保持共情，永远都是相当大的心理挑战。很明显，我的轻蔑感受是马库斯自己轻蔑感受的一种呼应，他面对即将终身服刑的事实感到很脆弱，而且绝望。
不过，我只是告诉他，当时他似乎想要羞辱和惩罚一个年轻女人。我觉得这比较耐人寻味，然后问他，有没有可能这次他同阿曼达的冲突跟他的犯罪存在某种关联。这时，他低下头，双手抓在一起扭动，看上去很泄气。这是一个之前没有过的身体姿态。“你为什么老是要讲这件事？”他声音很小，我不得不往前凑近了才能听到。我提醒他我们前面聊到了哪儿：他承认了对茱莉亚的谋杀，并因此被判刑。他耸耸肩，就好像这根本不重要。我继续说：“但这个事实似乎让你很难面对，大家想帮你面对这件事，好像为难大家会让你舒服一些。”他抬起头，愤愤不平地说：“他们——你们这些人——你们根本不在乎我会不会自杀。没有人在乎。”我没有接话，让时间安静片刻，然后我看到他哭了。同事们跟我讲过，他之前在大家面前哭过，哭得很大声，带有表演的性质，但这次是无声的哭泣。他的肩膀在发抖，脸上淌下泪水。我并没有试图阻止他，没有说话安慰他，也没有给他递纸巾。
漫长的10分钟之后，他停了下来。他抬起头看着我，说：“我需要这个，我想。”我迎上他的目光说道：“得到你需要的东西确实很重要。在那些你需要的时候。”他回了我一个微笑。这是一个真正的微笑，没有过去我从他脸上一贯看到的那种傲慢和嘲讽。然后他说的话完全让我始料未及：“我只是想让自己是好看的。”这句话让我大吃了一惊，我完全不知道该说什么。有一回我的一个病人毫无来由地突然告诉我说，她一直“想着世界好像一颗西柚”。有时，我们得接受一个莫名其妙的词或者想法突然出现，只需要等着它的含义被揭开，当然也可能真的没有任何含义。
马库斯想继续跟我讲，但他不知道该怎么说，一向能说会道的他一下子变了个人。“我很清楚……我必须回去监狱……服我的刑，然后……但我不知道……我没办法去想我出狱之后的生活，你知道吗，我会秃顶，我会变胖，身体不好，没有人愿意看我一眼。这不公平……”他停了下来。“不公平？”我重复他的话。“我只是从来都没想到，这样的事情会发生在我身上。我的意思是……我知道我犯了错误，但我不是一个坏人……而现在我再也不可能洗刷掉这一点了。”我意识到我们已经聊了快一小时了，聊这么久，情感的消耗对马库斯来说是难以承受的。他或许需要休息一会儿，而我则需要想一想他所说的那些话，并与团队的工作人员和他的心理治疗师做一些沟通。分别的时候，他破天荒地对我表达了谢意，而且他走到门口的时候转过身来——我们同行之间喜欢把这称作“门把手时刻”，意味着会有相当令人回味的最后的一句话。他说，他突然有一个想法，关于负责向他提供帮助的那些工作人员，比如阿曼达。“他们不是真的那么坏。只是他们还年轻，而且有他们自己的人生，对吗？”我尽力克制住自己的惊讶，惊讶于他能觉察到他人的经验，我对他表示了赞同，说他说的应该没错。
那之后，我收回了现在把他送回监狱的想法。我需要进一步了解，他那句惊人的关于想要好看的话到底是什么意思。它勾起了我对他在童年期的早期依恋关系的诸多疑问，而我知道，我们还不了解他在这方面的个人史。
接下来的很长时间里，我们团队向各方打了许多电话，一无所获，也做了许多其他徒劳的尝试，最后总算拿到了他早年的医疗记录。我饶有兴趣地查阅了这些记录。记录表明，他曾在很小的时候被诊断患有抑郁症，以至于有不止一次中断了学业。他和他的家人曾接受了一家心理服务机构的介入，当时叫“儿童辅导”，也就是现在的“儿童与青少年心理健康服务”（Child and Adolescent Mental Health Services, CAMHS）。他当时所接受的少得可怜的几次心理治疗档案记录表明，他所处的家庭氛围相当灰暗。他的父亲沉默寡言，几乎是缺席的存在；母亲则把心力全部花在养育他的三个弟妹身上。特别引起我注意的是，他是在1岁的时候被领养的，而且在领养的几年之后，他的养母因为接受的生育治疗取得了成效，而获得了生育能力，于是一连生下三个孩子，一对双胞胎儿子和一个女儿。
在生命的早期与双亲分离或遭遇双亲离世，是不安全依恋的一个常见原因，而被收养则是其中的一种情形。这并不少见，至少有1/3的人，曾在童年早期遭遇了某种情形的不安全依恋，不论是与双亲还是与养育者之间。我们对马库斯被领养的细节无从了解，不过我必须考虑到一种可能的情况，即他从生身父母身边离开，是因为遭到虐待或忽视。如果真是如此，我的依恋关系研究已经表明，这将对他的成长造成重大的影响，尤其是在他的养父母也没能为他提供所需的抚育的情况下。他们也许不见得是坏人，也许是家里新增加的几个孩子压得他们不堪重负，或者马库斯小时候太让人头疼，就跟他成年之后所表现出来的那样，仿佛是个一直长不大的小婴儿。“儿童辅导”的记录表明，他的父母长期拒绝参加家庭治疗。在参加了极少数几次治疗之后就没有了后续，据说他母亲表示她没有时间再参加下去了；而他父亲则一直不配合，甚至在治疗过程中全程表现出不屑一顾的态度。于是在情感的意义上，马库斯仿佛被抛弃在了原地。
我也注意到，从很小的时候开始，他就多次看病吃药，都是各种小病小痛。看上去，在他身体有病痛的时候，母亲还是会照料他的。在他第一次有记录在案的抑郁发作期间，她曾多次带马库斯去社区医生那里看病，原因是他经常说自己背痛、胃痛还有脖子痛。这种不明原因的身体疼痛现象，常见于那些情感表达存在困难的人，而且符合医学上的认知——所有的情感都是从身体开始表达的。在我的经验中，有些存在着由来已久的潜在暴力风险的病人，其痛苦感受会通过身体表现出来，然而他们也可能给他人带来痛苦，因为他们无法清楚地表达出自己的痛苦感受，而唯一可能的表达方式就是行动。
并不是说，我们认为导致了马库斯后来暴力行为的，是他被收养及他与父母之间的关系问题。这些当然不是“自行车密码锁”那样的风险因素，因为我们知道，有类似童年经验的人成千上万，但其中只有极少数会在后来伤害他人，更不用说杀人了。但在他早年的生命经验中，很可能有什么东西，可以让我们理解他的暴力倾向对他而言究竟意味着什么。而我们所有人都感到有些挫败，因为仍有许多空白无法填上。这主要还是因为没有一个中央档案系统，可以把警察、医疗、社会工作等各方的档案记录集中在一起。我可以做一些“侦查”般的工作，但我也知道自己终究不是小说里的私家侦探，最终也无法调查出我所需要的全部信息。我最想要调查的，是马库斯曾在怎样的背景中，第一次有了那个关于“好看”的想法，并将其与爱和期许之间建立了联系。有可能我永远也找不到答案。
我们团队内讨论了一个问题：他杀害茱莉亚，是否与他内心某种未曾和解的愤怒有关，这种愤怒来自他遭到两位母亲的双重抛弃——她们是其生命中最先出现的两个女人。关于被抛弃与敌意之间的关系，以及这种关系如何从童年期延伸至成年期，已经有大量的研究。⑥马库斯的愤怒像俗话所说的“沉睡的火山”，这座火山直到遇到茱莉亚才终于喷发。她很可能并非他愤怒的目标，而只是不巧在错误的时间出现在他面前的一个不幸的女人。她向他展示她在网上的那些潜在的情人，这一举动在马库斯的角度看来成了她对他的嘲弄，相当于抛弃了他。但这仍然不能解释清楚他那句伤感的话是什么意思：他只是想让自己“好看”。
2014年，也就是10年后，新闻报道上的另一个备受瞩目的案件让我再次想起马库斯和他那个愿望，并以一种新的方式启发了我对他的案子的看法。那是一个来自大西洋彼岸的连环枪击案，我和所有其他人一样，对这个案子感到震惊和悲痛。案子发生在美国南加州宁静的伊斯拉维斯塔（Isla Vista）大学城。一名有抑郁病史的22岁大学生埃利奥特·罗杰（Elliot Rodger），在杀害了他的几名室友后，带了一些他事先备好的枪支弹药，开着自己的车来到阳光明媚的大街上，从车窗向外进行无差别的扫射，致使多名陌生路人死亡或受伤。在杀戮的整个过程中，罗杰将自己的行为录了下来，对着镜头说了一些话。后来警察包围了他，而在被捕之前，他将拍下来的视频传到了网上，然后把枪口对准自己，扣动了扳机。事后，人们在网上还找到了一篇自述性的长文，还有许多其他的视频，都是他在这场计划好的杀戮之前发布到网上的。⑦他的自述和诸多视频都表达了同一个中心主题：他展开报复是理所应当的，因为这个世界放任女人们拒绝他对亲密关系和性的欲求。马库斯不认为自己应该对茱莉亚的死承担责任，因为她让他嫉妒了；而罗杰同马库斯的情况类似，他也不认为应该为自己的行动负责，并且声称他的单身状况和暴力行动都不是他自己想这样，而是“她们”逼迫的。
能够直接了解到连环杀人犯本人的想法，还是通过他自己写下来的文字，这是极为难得的，因此我花时间把罗杰那篇长达150页的自述文从头到尾看了一遍。阅读的过程极其痛苦，文中充斥着烦冗的细节和翻来覆去的表达，弥漫着无望的情绪，读下来让人头脑发木，不过它倒是让我想起马库斯没完没了的牢骚。牢骚已经充斥在他与照护他的工作人员之间，让大家无力帮助到他，而他则陷入因为愤愤不平而产生的痛苦之中无法自拔。对这两个男人来说，女人们本身不是真实的人，而仿佛是一出沉闷的戏中的配角。在罗杰的文字中（以及许多视频中——视频还展示了他各式各样的形象，包括各种不同的发色），我看到一种反复流露出来的渴望，就是想变得受欢迎。我想到这一点正呼应了马库斯的愿望——“好看”。
在那次马库斯终于讲出他犯罪那一夜的故事之后，事情开始慢慢发生变化。他开始变得没那么自大了，不论是对待工作人员还是病友。他也没那么爱发牢骚了，他那些威胁要自杀的举动也没那么频繁了。适时地，他在谈话治疗中能够谈回到他那个关于“好看”的话题上来，并且对其做更深入的探讨。他讲到，在开始上学后他变胖了，因此遭到弟妹和同学们的取笑。他对自己的外表越来越感到沮丧，觉得自己讨人嫌、没人爱，而且他想，他的生母之所以不要他而让人收养，一定是在他还是个小宝宝的时候，她看到他就不喜欢，也不期待他以后长大了会变成什么样。这听来既荒唐又心酸。我只好跟他说，我理解那种感觉，那一定让他感到非常痛苦。成年之后，马库斯说他改善了自己的形象，坚持健身，调整饮食，终于觉得自己变得招女人喜欢了。关于自己的经历，他编了一套话术来骗过她们。他还说到，同时交往几个女人是很重要的，因为要是谁不喜欢他了的话，他还可以去找另一个。这是他让自己觉得有掌控感的方式，这样他就永远不会被抛弃了。
讽刺的是，在马库斯开始能够接受并且讲述他真实的过去之后，他在我们这里第一次表现出明显的临床抑郁的症状，比如容易哭泣，情绪低落，失眠，还有体重减轻。他开始不参加各种活动，很少跟别人说话，别人问他状况时，他则只是回答说“没事”。他不再像之前一贯的那样向周围表演他想自杀。但我想起自己实习时期遇到的那个最后自杀的男病人，他也是总说“没事”，但最终还是结束了自己的生命。我认为，马库斯的沉默，反倒比所有那些招摇的威胁举动更加令人感到不安，这让我们都更加担心他的自杀风险。又过了6个月的时间，在药物治疗与继续进行的谈话治疗的帮助下，他从抑郁状态中缓慢地走了出来。
我们通过对他的关心，让他有机会平复内心的冲突，能讲出他的需要，也讲出他对早年辜负了他的人们的愤怒。我们鼓励他不断成长，以完全的诚实面对现实的真实，不仅仅是他过去人生的真实，还有他人想法和感受的真实。这让他能够为自己所做出的选择负起责任，而且认识到他有义务活下去并服完刑期，或者就像他所说的那样，为夺走茱莉亚的生命而“还债”。
最后他告诉我，他觉得有望以一种新的方式面对人生。我们聊到打碎是为了重建，同意这个有时候是必要的。离院后，他被一家离他妻子的住处不远的监狱接收。那时我得知，她已经决定同他离婚，但希望继续为他提供支持，并定期探视。这份宽厚与情意让马库斯特别感动。这次，他对她的“忠诚”表达了真正的感激，将其视为一份礼物接纳，而不是视为应得的资格。他回到了监狱。据我所知，此后他再也没有被转移到任何精神病护理机构。他终于如他本应做到的那样，开始勇敢地面对自己的刑期并将其服完。我希望，茱莉亚的家人如果得知，能够稍感宽慰。
我的一位很有思想的同行沙德·马鲁纳（Shadd Maruna）教授，曾将这一在悲剧事件后所发生的创造性变化过程称为“浪子回头”（making good）⑧。我知道，像马库斯这样的人，很难有机会寻求得到这样的心理援助，往往得到的时候为时已晚，但我仍希望，那个肥胖、伤心又孤独的少年关于想要变好看的想法，能够在他人生的更早些时候被听到。我还想到埃利奥特·罗杰。在年纪还小的时候，他曾接受过多位心理治疗师的帮助和各种心理干预，但这些都没能阻拦他最终做出灾难性的暴力行为。
当一个人的内心陷入混乱时，解决问题绝非易事，也没有什么确切无疑的方案。有可能，马库斯在年少时尚不能对自己的内心世界产生兴趣，而且可能无法信任他人，因而不愿意接受心理治疗的帮助。我很高兴能够有机会与成年的他一起做治疗，见证了他逐渐变得愿意打开自己的内心，从而得以疗愈过去的伤痛。每一个人都可以做出这样的选择，不论是在法医系统之内还是之外，然而许多人不会接受。确实，马库斯挑战了我容忍度的极限，甚至激怒了我，让我内心生起同他一样的敌意。他一次又一次地在我们面前浮夸地表演他的绝望以示威胁，这让我们团队的每一个人都感到筋疲力尽。但我们熬了过来，取得了成效，并且看到——这不是第一次，也将不是最后一次——虽然有时彷徨，甚至有时摔倒，但只有坚定地相信每一颗心灵的可能性，我们才能往前进。
[49]激情犯罪（crime of passion）指突如其来的受强烈情绪刺激而发生的犯罪。
[50]文氏图（Venn diagram）也叫维恩图、韦恩图，是一种用图形（多用圆或椭圆）来表示不同类集合之间关系的草图，应用很广泛，由19世纪的英国哲学家约翰·维恩（John Venn）发明。
[51]诗中原文为“my object”，其中“object”一词双关，意为“目标”和“物件”，既表示即将成为他新任夫人的这位伯爵女儿是他的目标，也表达他对她的物化。这首诗是勃朗宁的名作，以戏剧独白的形式，生动地表现和嘲讽了一位表面高贵优雅实则内心冷酷、毫无人性的文艺复兴时期的公爵。
①Dixon, L. and Browne, K. (2003) ‘The Heterogeneity of Spouse Abuse: A Review’, Aggression and Violent Behaviour, 8:1, 107–30.
②Liem, M. et al. (2009) ‘Intimate Partner Homicide by Presence or Absence of a Self-Destructive Act’, Homicide Studies, 13:4, 339–54.
③Pfäfflin, F. and Adshead, G. (Eds) (2003) A Matter of Security: Attachment Theory and Forensic Psychiatry and Psychotherapy (London: Jessica Kingsley).
④Bowlby, J. (1969) Attachment and Loss (New York: Basic Books).
⑤勃朗宁这首诗的原文见: https://www.poetryfoundation.org/poems/43768/my-last-duchess.
⑥一项这样的研究是：Leary, M. R. et al. (2006) ‘Interpersonal Rejection as a Determinant of Anger and Aggression’, Personality and Social Psychology Review, 10:2, 111–32.
⑦这篇自述长文的原文见: https://www.documentcloud.org/documents/1173808-elliot-rodger-manifesto.html.
⑧Maruna, S. (2001) Making Good: How Ex-Convicts Reform and Rebuild Their Lives (Washington DC: American Psychological Association).