动脉血氧运输量

动脉血氧运输量（DaO2）和组织供氧是比单纯PaO2、SaO2、CaO2更重要的参数。CaO2=SaO2×Hb，DaO2=CaO2×CO（心排血量），因此维持适当DaO2的方法是维持适当的SaO2、适当的Hb和适当的心排血量。实际应用时，上述参数的维持皆有一定限度，其中PaO2=60 mm Hg（注意氧离曲线及其影响因素）可保持适当的氧合（SaO2=90%），低于该界值，氧合水平将显著下降；继续增加PaO2，氧合水平的增加有限，故强调PaO2维持在适当高于60 mm Hg即可。Hb以90～140 g／L 为宜，Hb过低则CaO2下降，过高则增加血流阻力。在维持适当Hb水平的情况下，SaO2＜90%，甚至在80%～85%之间也是相对安全的。

维持足够的血容量也是保障供氧量的基本因素。血容量的维持取决于胶体渗透压、晶体渗透压、液体容积（水容积），其中主要取决于前者。

1.胶体渗透压 是维持血容量的主要因素，白蛋白是产生血液胶体渗透压的主要成分。创伤、重症感染等严重损伤患者多存在白蛋白迅速而严重的丢失和高分解代谢，故合适的蛋白质补充方法非常重要，疾病急性期不宜补充或大量补充蛋白质、氨基酸，否则会导致大量代谢产物的产生，加重心、肝、肾等脏器的负担；蛋白质在损伤部位大量渗出会加重组织水肿。若确实出现白蛋白明显降低，则应及时补充，一般认为血浆白蛋白≥30 g／L可随访；低于该水平需补充，可给予10 g白蛋白静脉点滴，12 h 1次或24 h 1次；低于25 g／L时需积极补充，可每8 h 1次，连用2～3 d后减量或停用。也可用相当剂量血浆（5 g白蛋白相当于100 m L血浆），但前者可能更优越，因为少量白蛋白多次输入后可逐渐脱水，减轻组织水肿；同时缓慢扩容，改善循环，不明显加重心脏前负荷；改善肾脏的利尿作用。两者联合应用，可改善机体的免疫功能，但需注意补充速度，避免诱发心功能不全。

2.晶体渗透压 是维持细胞外液的主要因素。在危重病患者，机体通过应激反应和相应脏器功能（主要通过肾小管）的变化尽量保留细胞外液，以维持血容量。参与细胞外液保留的组织还有消化腺、汗腺等，唾液、胰液、肠液、汗等分泌液中钠浓度均降低。由于细胞外液的渗透压与Na+浓度密切相关，要保持细胞外液容量，必须保留Na+。肾素-血管紧张素-醛系统固酮（RASS）和抗利尿激素共同作用，使肾脏具有强大的保Na+（伴随Cl-、HCO3-的重吸收增加，以维持电中性）和保水能力，因此就机体的应激反应而言，机体排出钠（伴随Cl-、HCO3-）、水的能力减弱；但创伤本身也存在体液的显性和非显性丢失，导致细胞外液量不足，因此对创伤等临床患者的体液量、分布和性质的评估以及合适的补液治疗非常重要，应特别注意出入液体量、质的平衡，不仅要避免补液不足，也要避免补液过度，并特别注意改善肾脏的血供。(https://www.daowen.com)

当有低血容量休克时，应迅速给予胶体和等张电解质溶液，且初始输液速度要快，第1 h通常大约给予1 000 m L。然后根据脱水性质（低渗、等渗、高渗）和程度决定补液。各种补液都必须注意电解质、酸碱物质、血糖紊乱的防治。

3.血压下降的合理评价与处理 血压下降常常是有效循环血容量不足的表现，即使存在严重水肿（水肿多意味着组织间液增多，有效血容量不足可能更严重）；随着水肿加重，对循环功能的影响进一步加大，导致恶性循环。此时主要处理手段不是用升压药和利尿剂，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好，在暂时不能取得上述药物的情况下，应迅速给予低分子右旋糖酐等人工合成胶体；补充胶体后可适当使用利尿剂。

4.心排血量的评价 如何确定合适的心排血量有一定难度：一是因为足够的补液量是维持心排血量的基础，但实际应用时又强调降低输液量以减轻肺水肿；二是机械通气患者维持适当氧合常需增加通气压力，而维持适当心排血量又需降低通气压力（理论和实践上皆有较多误区，详见朱蕾主编《机械通气》第四版），为保障氧合与心排血量的适当的平衡，应适当控制输液量和机械通气压力，心排血量维持正常中等水平即可。血容量不足或通气压力较大导致动脉血压下降时应积极补充血容量。