麻醉相关肺不张
粟粒样肺不张的概念于1963年被首次提出，并认为麻醉时发生的微小肺不张（简称微不张）是肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大的主要原因，但常规后前位胸部X线片检查不能发现肺不张存在，主要原因是大部分肺不张面积小、位置低，被横膈遮挡；此后CT 检查证实麻醉时出现肺底部实变。由于微不张通常发生在横膈上方的肺底部，与横膈上移有关，故称为压缩性肺不张（图16-3B），加用高PEEP后明显恢复，与麻醉前相似。肺实变的范围和肺内分流的程度明显相关。动物实验研究的组织学检查显示：在显微镜下呈典型的完全肺不张特征，毛细血管中度充血，没有明显肺间质水肿。
图16-3 麻醉后机械通气患者横膈抬高和低位肺不张计算机断层扫描检查图
A.正常；B.麻醉后
75%～90%的健康人达到无体动麻醉深度时出现肺不张。在右侧横膈穹窿部上方进行CT 扫描，根据该横断面计算肺不张的面积，并用肺不张面积／横断面面积的比值（%）表示，计算出肺不张面积约为3%。由于该部分单位面积包含的肺泡远多于其余通气良好的肺组织，因此该3%相当于整体肺功能的10%。
（一）肺不张的原因 比较公认有3种机制参与肺不张形成，且相互关联。
CC是显示气道闭合的关键参数，因此需关注CC在麻醉过程中保持不变还是随FRC减少。早期的研究认为CC保持不变，但后期的研究证明FRC和CC在麻醉时平行减少，CC减少的机制可能是麻醉引起的气道扩张被FRC减少引起的气道回缩所抵消所致。
2.压缩性肺不张 可能和增高的腹内压有关。麻醉后胸部形态和横膈位置发生改变，腹内压增高，压迫肺下部导致压缩性肺不张（图16-3）。
3.吸收性肺不张 当气道部分或完全闭合时，远端肺单位由于通气不足或无通气，原有肺泡内气体被逐渐吸收，其中氧气快速吸收，CO2也迅速吸收，氮气吸收极其缓慢，但由于后者浓度极高，正常状态下接近75%，是维持正常FRC和肺泡开放的重要因素，故氮气被氧气置换（麻醉时几乎皆用高浓度氧）和吸收是发生肺不张的主要因素。气体吸收本身一般不会引起明显肺不张，但可以引起气道进一步闭合，间接导致肺不张。PAO2迅速上升将加速吸收性肺不张的发生、发展。
（二）肺不张的预防 既然麻醉容易出现肺不张，如何预防就成为需要解决的关键问题。(https://www.daowen.com)
1.控制吸入气氧浓度 麻醉时FiO2将加剧肺不张的发生、发展，且FiO2的影响持续于麻醉的各个阶段及麻醉后的一段时间。
（1）麻醉诱导前：麻醉诱导前吸纯氧（FiO2=1.0）的患者比吸低浓度氧（FiO2=0.3）或空气（FiO2=0.21）的患者更容易发生肺不张。一项研究显示FiO2为1.0、0.8、0.6时，肺不张的面积分别为5.6%、1.3%、0.2%，提示FiO2＞0.6时肺不张面积明显增大，因此麻醉诱导前应控制FiO2在0.6以下。
（2）麻醉维持阶段：多种因素共同维持正常FRC和肺泡开放（详见第二十四章），在高FiO2状态下，若其他因素（如VT）控制好，肺泡充分开放，FiO2的影响非常有限，例如在一项试验中，使患者在整个麻醉维持阶段的FiO2分别保持在0.8和0.3，但给予大VT 通气，术后早期两组的氧合并没有明显差别。
（3）麻醉苏醒阶段：麻醉结束后拔出气管导管前给予吸纯氧，则术后早期肺不张的面积增大，故一旦手术结束，应根据经皮血氧饱和度（Sp O2）检测结果尽早降低FiO2，并鼓励患者及早进行深呼吸锻炼。
2.一氧化二氮（N2O）的影响 用吸收性肺不张的数学模型观察闭合肺单位中气体弥散的速率，发现N2O从静脉血中弥散入肺泡的速率快于N2从肺泡弥散入血液中的速率，因此静脉应用N2O 时，肺泡气容积不减少（反而有所增加），肺泡保持扩张状态。体内情况显然更复杂，N2O 是否能预防肺不张的临床研究结果也不一致，特别是肺泡和血N2O分压很少能处于稳定状态，每例患者肺不张发生的时间也不一致，导致N2O的临床效果很难预测。
3.选择FiO2的注意事项 由前文可知，麻醉诱导前、麻醉维持阶段、麻醉苏醒阶段给予患者吸入纯氧将加重肺不张。麻醉维持阶段给予患者吸入纯氧是一种经常性方法，故需要根据SpO2检测适当调整。前文已经阐述麻醉会导致VE降低和低氧呼吸刺激反应减弱，麻醉诱导前和麻醉苏醒阶段给予患者吸入纯氧的目的是提高患者的PaO2，以推迟低氧血症出现的时间，但容易导致气道闭合和肺不张。为解决这些矛盾，可选择FiO2为0.8，该水平FiO2仅使低氧血症稍微提早出现，但可以明显减少肺不张面积；当然根据Sp O2检测结果及时调整FiO2是必要的。
4.CPAP／PEEP 麻醉前给患者经面罩行CPAP呼吸可能增加患者的紧张感，但低水平的CPAP（6 cm H 2O）可有效防止肺不张形成，同时还可以缩短麻醉引起的低氧血症时间。麻醉维持阶段加用中等程度的PEEP（10 cm H2O）可预防复张的肺组织重新陷闭，但若使已经存在的肺不张组织重新复张则需要更高PEEP或进行大VT通气。
（三）肺复张的方法与机制
1.大潮气量通气 首先被报道的方法是应用3次大VT通气，每次使气道压达到30 cm H2O，随后1次大VT 通气使气道压达40 cm H2O，这4次大VT通气分别持续15 s，每2次大VT通气之间进行正常VT通气3～5 min。CT 检查显示首次大VT通气使肺复张了50%，随后的2次大VT通气几乎没有增加复张面积，但最后一次大VT通气使肺完全复张。进一步研究发现，若4次大VT 均使气道压达40 cm H2O，则第一次通气15 s内即可使肺有效复张。
2.高PEEP通气 高PEEP时的肺复张往往不完全；而一旦撤离，复张肺容易重新陷闭。高水平PEEP还可使
失调加重而增加VD、影响氧合。合适的做法是增加PEEP的同时进行大VT 通气。具体方法是逐渐增大PEEP至15 cm H2O，然后逐渐增大VT，使气道压峰值达40 cm H2O，然后维持约10次大VT通气。
由于是正常肺，故在这2种复张方法中，尽管气道压达到40 cm H2O，但没有发生血流动力学紊乱和气压伤等并发症（实际上类似健康人的用力呼吸），是安全的。VT 是动态作用，且主要是吸气相打开肺泡，与健康人自然呼吸的作用类似，故复张效果好，患者的依从性也好；PEEP是静态作用，且主要是维持呼气相肺泡开放，故复张效果差，患者的依从性也差。另外使用PEEP增加
失调和VD，因此推荐首选前者。肥胖患者麻醉时发生肺不张的面积更大，肺内分流更明显，PaO2更低，因此采用大VT通气进行肺复张的益处更大，低氧血症能得到明显改善；同时肺泡充分开放，也有助于改善肺泡引流，防治肺感染，详见第二十四章。