气管、主支气管分泌物阻塞的紧急处理

1.气管插管或支气管镜吸引 是最有效的方法，但可能因多种原因无法及时实施或有效实施，此时根据呼吸生理特点，利用现有呼吸设备也可能实现有效引流。

2.高流量无创通气 若气管内介入治疗无法实施可采用NPPV，同时给予高浓度供氧，用较高压力的PSV模式通气，从而一方面迅速改善严重低氧血症；又可通过高压力产生的高速气流和大VT 促进咳嗽反射，迅速解除阻塞（见下述）。若不能迅速咳出，在高速气流的打击下，大块状分泌物被打碎进入较小的气道，也会迅速缓解阻塞；而分泌物最终随纤毛运动排入气管，随咳嗽排出体外。

呼吸机稳定送气有助于改善人机配合和改善气体交换；间断高流量通气则有助于改善气道引流，其中高速气流刺激气管和主支气管起始部，诱发咳嗽、咳痰或将大块分泌物打碎，迅速改善或缓解阻塞。

无论有创通气还是无创通气，高速气流皆有助于刺激咳嗽反射促进分泌物的排出，迅速缓解气道阻塞，举例如下。(https://www.daowen.com)

（1）病情介绍：男，67岁，全身麻醉条件下行腹腔镜下胆石症手术，手术顺利，术后患者苏醒后回到普通病房，无不适；术后约3 h突发气急，左侧呼吸音消失。经面罩高流量吸氧条件下经皮血氧饱和度（Sp O2）约为70%，胸部X线检查显示，纵隔向左侧移位，左侧横膈抬高，透光度降低，符合左肺膨胀不全，考虑分泌物阻塞左主支气管。

（2）临床治疗与问题：准备经口气管插管或气管镜吸痰，但面临撤掉面罩供氧吸空气或吸氧浓度明显下降的问题，容易发生更严重的低氧血症；若插管不顺利，风险更大，麻醉科医生和家属的顾虑皆非常大。又请耳鼻喉科医生行气管切开，但患者肥胖，颈部粗短；加之呼吸困难，吸气时喉头缩至胸腔，操作更困难。若选择无创通气，又担心阻塞加重。似乎各种治疗皆不合适，但我们选择了针对性的NPPV，患者病情迅速缓解。

（3）NPPV的应用方法和作用机制：①面罩和呼吸机准备：选择通气面罩并固定，继续给予高流量吸氧；连接BiPAP 呼吸机或多功能呼吸机NPPV，将FiO2调至100%，选择PSV模式，支持压力为30 cm H2O，PEEP 为0，吸气压力坡度为0。②机械通气效果：通气数次患者即咳嗽，低氧血症迅速缓解，左肺呼吸音恢复。③作用机制：首先100%的FiO2远高于面罩吸氧，有助于迅速提高PaO2和操作的安全性，更重要的是直接选择高通气压将产生口鼻与肺泡之间的高压力差和高速气流，这将在气管和主支气管内可能产生两种结果。一种是高速气流刺激咳嗽感受器，患者咳痰，迅速解除阻塞，因为气管、主支气管是咳嗽感受器特别丰富的部位，其中在气管隆凸部位最丰富；另一种是高速气流可将痰块打碎，使其进入中、小气道，低氧血症也会明显改善，中、小气道内的分泌物则通过纤毛运动而逐渐进入气管被咳出，病情也能较快缓解。因此在缺乏建立人工气道条件时可迅速给予高压力NPPV。