肺泡萎陷的防治措施
（一）大VT呼吸或通气
1.原发性肺外疾病的特点 主要见于颅脑疾病、脊髓疾病和周围神经-肌肉疾病。在初始阶段，患者的气道-肺阻力接近正常，压力-容积（P-V）曲线陡直段的容积非常大，一般在2 000 m L以上，因此理论上可用小VT，也可使用较大VT 通气。通常情况下，由于重力作用，上肺区含气量多，血流量少，肺泡毛细血管呈陷闭倾向；下肺区血流量多，含气量少，肺泡呈陷闭倾向。
2.健康人自主呼吸的特点 通过机体的调节作用，特别是膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止上肺区肺泡毛细血管和下肺区肺泡的陷闭。
3.原发性肺外疾病患者的呼吸特点 自主呼吸被大部分或全部取代，膈肌的代偿作用显著减弱或消失，加之MV 的正压作用，将发生重力依赖性的肺泡陷闭，不仅导致通气血流比例（
）失调（低
），也使分泌物和病原菌被包绕于肺泡内，形成感染灶。肺泡萎陷和低氧将导致周围血管反射性收缩，血流量显著减少，抗菌药物应用后在局部的分布浓度将显著降低。两者共同作用导致感染反复发生、难以治愈。
4.大VT通气的作用 使用较大VT（≥12～15 m L／kg）、较慢呼吸频率（RR）呼吸或通气，并间断进行深呼吸或叹气样通气将发挥开放肺泡和改善引流的作用；通气模式选择和参数的合理设置也可充分开放肺泡。
（1）原发性肺外疾病：由于肺泡结构正常或基本正常，大VT通气不仅能有效改善肺泡引流，且平台压将明显低于UIP水平，故通气是安全的；事实上，随着肺泡开放，肺顺应性改善，需要的通气压力将明显降低，通气安全性反而提高。我们治疗结果显示，对该类患者用大VT和较慢RR通气，患者恢复快。若用小VT（6～8 m L／kg）或常规VT（8～12 mL／kg），肺感染难以控制；改用大VT、慢RR后，随着小气道和肺泡引流的改善，感染仍可被较快地控制，因此大VT通气对防治肺感染有重要作用。
（2）阻塞性肺疾病：重症患者存在肺过度充气，如重症支气管哮喘或COPD 呼吸衰竭患者的急性加重期，一般不存在肺泡陷闭；且P-V 曲线陡直段容积显著减小，为防止肺气压伤不宜大VT通气，故强调小VT通气。由于存在气道阻塞、陷闭的分布不均，也会出现部分肺单位的萎陷和引流不畅，尤其是VT小、RR快时，因此随着病情改善、FRC降低也应逐渐增加VT，以深慢呼吸为主，有助于改善气体分布和肺泡的均匀开放，但应避免叹气样通气。
（3）限制性肺疾病：肺容积显著缩小，在急性期患者常有肺泡萎陷，典型代表是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和肺水肿。肺泡萎陷也是导致肺泡引流不畅、感染难以容易控制的主要原因之一，适当应用PEEP和通气压力不仅可改善气体交换，也对改善肺泡引流有重要作用。
（二）呼吸机VT的设置和调节 现代呼吸机参数的调节非常复杂，确保预设VT（或预设压力）与输出值相同，还要注意是否漏气，输出VT能否真正有效进入气道和肺泡内。(https://www.daowen.com)
1.机械通气VT的评价 VT有吸气VT和呼气VT、预设VT和监测VT等概念。不同VT可以有较大差别，对通气效果和肺泡的引流有重要影响，但常被忽视。在定容型通气模式，吸气VT 是预设值，理论上是恒定的；而定压型通气模式的吸气VT是因变量，随通气阻力变化。预设值一般为吸气VT，监测值可以是吸气VT 或呼气VT，或两者同时监测，不同呼吸机有较大差别。一般情况下，呼气VT大于吸气VT，主要原因为：①气体存在动态压缩，连接管路也存在动态扩张，故总体压缩容积为2～3 m L／cm H2O。气道峰压为50cm H2O时气体压缩容积可高达150 m L，此时吸气VT可以显著小于呼气VT；现代呼吸机大部分加用顺应性校正可以减轻或消除该部分因素的影响，故准确度显著提高。②吸入气为室温气体，呼出气为充分加温、加湿的肺泡气，故实际呼气VT 可明显大于吸气VT。③呼吸商一般为0.85，导致呼气VT小于吸气VT，不同进食情况影响两者的大小，但总体差别不大，故综合作用导致实际呼气VT大于吸气VT。
2.VT的设置 在定容型通气模式，VT 的设置方法大体有两种。
（1）直接设置VT：又分为两种类型，一种是容积限制、容积转换，即VT达预设值即转化为呼气，是早期呼吸机的设置方式，目前已基本淘汰；一种是容积限制、时间转换，VT达预设值并不马上转换为呼气，而是维持一定时间，达预设吸气时间（Ti）后转换为呼气，是现代呼吸机的基本设置方式之一，可保障预设VT进入气管内；缺点是在病情加重的情况下容易导致峰压和平台压明显升高。
（2）间接设置VT：特点是流量限制（流量的形态和大小恒定）、时间转换，吸气VT是平均流量与送气时间（与吸气时间不同）的乘积。在方形流量波，VT=流量×送气时间，流量一般需设置为40～60 L／min（667～1 000 mL／s）；Ti一般设置为0.8～1.4 s，其中送气时间为0.6～1.2 s，屏气时间为0.2～0.4 s，触发时间随多种因素变化，一般不超过0.1 s。此时吸气流量和Ti的设置与常规RR（16～20次／min）、常规VT（8 ～12 m L／kg）或较大VT（12 ～15 m L／kg）的要求一致。在递减流量波，VT=平均流量×送气时间，峰流量常规选择60～90 L／min。若送气时间太短或流量太慢，将导致实际吸入VT显著低于预设值，不仅影响气体交换，更容易导致肺泡萎陷。
3.其他措施 为维持适当肺泡氮浓度，还需控制FiO2。在维持适当氧合（SaO2为90%～97%）的情况下，尽可能控制FiO2在最低水平。
为改善自主呼吸的代偿作用，应尽可能选择自主通气模式或间歇指令通气模式，严格控制镇静-肌松剂的用量，维持一定的自主呼吸能力，从而保障适当的膈肌张力和收缩力。在ARDS和肺水肿患者，肺泡萎陷也是肺泡引流不畅、感染不容易控制的原因之一，应给予适当PEEP和通气压力。
总之，严格意义上的引流是呼吸器官的引流，涉及从肺泡、支气管到气管的各个部位，各个环节的引流通畅是防治HAP、VAP的主要措施，而不是大量应用抗生素。详见朱蕾主编《机械通气》第四版。
（朱 蕾）