四、呼吸衰竭

呼吸衰竭是一种病理生理综合征，发生原因多种多样，如上述多种疾病。除麻醉、手术本身直接导致的肺功能减退而发生呼吸衰竭外（大多数有基础肺疾病），更常见于上述各种严重的气道、肺实质、肺血管等并发症，或几种情况共同、先后发生导致呼吸衰竭。因此不能仅仅满足于呼吸衰竭的诊断，还应明确是一种或几种原因，后者还应明确主要原因和直接原因，并给予相应处理（详见上述）。本处简述直接与麻醉、手术有关的情况。

呼吸衰竭一般在术后短时间内发生，主要与术前肺功能减退、术后肺功能的暂时性或持续性下降有关，其他并发症可诱发或加重呼吸衰竭。

（一）发生机制

1.手术损伤和药物的直接抑制作用主要见于颅脑、心脏、肺脏或其他胸部手术，腹部手术也可影响横膈运动。手术创伤、麻醉、固定、疼痛可限制横膈升降的幅度，特别是胸部或上腹部手术刺激、损伤可显著抑制膈肌运动，降低VT；抑制咳嗽和纤毛运动，导致呼吸道分泌引流不畅。当手术结束，通气支持和高浓度氧疗撤除后，呼吸抑制的作用就逐渐显现；若术后管理不善，加上术后镇痛、镇静药物使用不当，即使非胸部或上腹部手术也会诱发呼吸衰竭。

2.手术后并发症以分泌物堵塞、感染、肺水肿和ARDS为常见，见上述。

（二）处理原则基本管理是加强翻身、拍背、湿化和温化，鼓励患者尽早活动，尽早减量或停用镇静剂，强调加强咳嗽和深呼吸锻炼等针对性防治措施。(https://www.daowen.com)

1.加强深呼吸锻炼使肺泡充分开放，要求VT达VC的70%～80%，一般每天4～6次，每次呼吸10～20次。深呼吸前做好患者的思想工作。

2.提高咳嗽的效率 ①对容易发生痰堵的患者应每2～3 h唤醒1次，并咳嗽、咳痰；②咳痰前的准备：患者因疼痛等原因而抗拒深呼吸和咳嗽，故注重沟通取得患者配合；③咳嗽：让患者、护理人员或医生等用手轻压刀口部位，指导患者深、慢吸气，使VT达到VC的70%～80%后短暂屏气，然后以较快的速度呼气或爆发性呼气，可连续咳嗽两次，休息数分钟后再进行下一次咳嗽；避免连续2次以上咳嗽；④可适当应用血管紧张素转换素酶抑制剂（ACEI）刺激咳嗽，如卡托普利6.25 mg 每12 h 1次。

3.预防性辅助通气对高危患者可延迟拔管时间，MV 24～72 h拔管；也可在拔管后给予NPPV 3～5 d。

4.治疗性机械通气一旦发生严重的呼吸衰竭，需尽早建立人工气道MV。一般首选经口气管插管，若估计1周或超过1周不能拔管，宜尽早气管切开。

5.其他治疗结合疾病特点和患者的具体情况适当应用抗感染药物、气道扩张剂、糖皮质激素等。