机械通气对换气功能的影响
当然若MV 不当，前述各种情况皆可能恶化，这在临床并不少见；但由于普遍缺乏正确呼吸生理知识，常被严重忽视。
（二）通气参数的影响与合理应用 通气参数主要有多种压力、VT、I∶E或Ti、吸气流量的形态和大小等。
1.压力 主要涉及CPAP／PEEP、P plat、P peak、P mean、DP。
（1）PEEP：除提高FiO2外，适当应用PEEP和P plat是改善肺换气功能和提高PaO2最常用措施，但两者的作用特点不同，并且皆有一定限度（图26-1）。
图26-1 改善肺换气功能的PEEP和P plat选择模式图
（1）COPD；（2）哮喘；（3）正常；（4）ARDS。“·”表示最佳PEEP
3）慢性肺实质疾病或其他肺疾病：如慢性肺间质纤维化或支气管哮喘，应用CPAP／PEEP基本无治疗作用，故肺换气功能障碍持续存在，甚至进一步加重。
（2）P plat：远高于PEEP，作用较PEEP强，可有效扩张陷闭气道和肺泡，减轻肺水肿；同样其不良反应也较明显，对压力和时间的要求高，一般控制通气时不宜超过35 cm H2O，稳定辅助通气（AV）时不宜超过30 cm H2O；时间以占呼吸周期的5%～10%较合适，不宜超过15%。适当P plat与PEEP综合作用可有效改善肺换气功能、提高PaO2。(https://www.daowen.com)
在上述基础上，继续增大PEEP将导致P plat的同步升高，若肺容积超过P-V 曲线的高位拐点（UIP），PaO2还可能一过性升高，但肺血流量明显减少，气道-肺泡过度扩张，VD 明显增大，VILI的发生风险增加，肺换气功能和肺通气功能皆可能进一步恶化。
（3）P peak：与P plat直接作用于肺不同，P peak通过P plat的大小及其分布间接影响气体交换。气道或肺实质病变的不均匀性和重力作用导致P peak在克服气道阻力后在肺泡内分布不一致。常规测定的P plat实质是吸气期肺泡的平均内压，时间常数短的肺区P plat高，时间常数长的肺区P plat低。吸气期最大肺泡内压接近P peak，导致该肺区的容积过度增大和无效腔样通气；最小肺泡内压接近PEEP，导致该肺区的肺容积减小和分流样效应（图26-2，图26-3）。
图26-2 吸气末肺泡内压分布模式图
图26-3 呼气末和吸气末肺泡内压分布模式图
（4）P mean：P mean包括吸气压和呼气压，是P peak、P plat、PEEP大小和持续时间的综合反应。如上述，PEEP、P plat作用随疾病特点和压力等发生变化；吸气压是克服气道阻力和胸肺弹性阻力的压力之和，P peak通过P plat而发挥对肺换气功能的影响，因此P mean不适用于反映换气功能。
（5）DP：DP是近年比较热门的参数，主要用于评价对ARDS气压伤的影响，其大小是吸气结束时的气道压与呼气结束时的气道压之差，即P plat与PEEP之差，而后两者的作用也随疾病特点及具体压力大小变化，因此DP也不适合作为反映换气功能的参数。
2.呼吸形式 除非危重支气管哮喘或重症ARDS，适当增大VT可改善气体分布；I∶E减短或Ti延长也有利于改善气体分布；递减流量波较方波的送气过程平缓，气体分布更均匀，这些皆有助于提高PaO2。当然超高一定范围，上述参数皆可加重肺换气功能障碍。
（三）通气模式 在各种AV 模式，自主呼吸可发挥部分代偿作用，一般情况下其改善肺换气功能的作用优于定容或定压控制通气（CV）模式。在定压型通气模式，吸气压近似方波，流量为递减波，吸气末肺泡内压分布较均匀，较定容型通气为佳。在同步间歇指令通气（SIMV），合适的间断自主呼吸有助于改善气体交换，较持续指令通气（CMV）佳。自主性通气模式，如压力支持通气（PSV），通过自主呼吸的调节作用改善气体交换，多数情况下较CMV、SIMV更优越。
短时间反比通气（包括预设反比或实际反比）时，Ti延长，气体在肺内的分布均匀，气体交换时间延长；Te缩短，并产生PEEPi，有助于扩张ARDS的陷闭肺泡，改善肺换气功能。
无论是通气模式还是通气参数，都必须明确其特点和缺陷，结合不同疾病的病理生理特点，应用适当才能真正有效改善气体交换。
总之，改善肺换气功能应根据疾病的病理和病理生理特点，尽可能选择定压型通气模式，适当保留和发挥自主呼吸功能，合理调节P plat和PEEP，选择递减流量波，适当延长Ti。详见朱蕾主编《机械通气》第四版。