慢性左心衰竭患者的血流动力学变化

1.胸腔负压与血流动力学 在慢性左心衰竭患者，左心脏的前后负荷均有明显变化。与ACPE相似，CHF患者的左心室跨壁压增加，但胸腔负压的增加幅度较小，故后负荷的增加不如急性心力衰竭患者显著；适当CPAP／PEEP 可使胸腔负压下降，左心室跨壁压相应下降，但作用也不如急性患者明显。CHF的前负荷明显增加，MV 可降低回心血量，减少左心室舒张期末容积，使前负荷下降；在心功能正常者，由于Frank-Starling定律作用，前负荷减少导致左心室射血分数减少，因此心排血量对前负荷的依赖性较强；但CHF患者的前负荷保持在过高水平，且左心室顺应性下降，心排血量对前负荷的变化不敏感，而对后负荷的依赖性较强，MV 正压只要使胸腔负压降至接近-5 mm Hg的水平，即可维持适当前负荷，而后负荷下降，心排血量增加，从而减少功能性二尖瓣反流，进一步改善心功能；心功能改善必然伴随心肌张力下降，冠状动脉供血改善，但该作用也不如急性患者明显；若无明显胸腔负压增大，可能加重血流动力学异常。

2.心律失常与血流动力学 Kiely等研究发现，(https://www.daowen.com)

应用NPPV后，觉醒时CHF合并心房颤动（AF）患者的心排血量降低。在单纯CHF患者，心房收缩使心室血流充盈明显增加，而发生AF后该作用消失；合并AF的CHF患者，心室血流充盈及排空也会受不规则心率的影响，应用CPAP／PEEP后容易导致前负荷减少；AF患者的血浆心房钠尿肽水平较高，钠、水潴留相对减轻，更易受CPAP／PEEP的影响，导致前负荷减少和心排血量降低。AF是CHF患者常见的心律失常，因此该类患者应用NPPV需谨慎。

3.神经调节异常与血流动力学 在CHF 患者，由于原发病对心脏自主神经的损害，使自主神经对心脏的支配出现异常，交感神经与迷走神经之间的相互协调失去平衡，导致心率变异率下降，CHF患者心率变异率明显低于心功能分级Ⅰ级的健康人，提示心力衰竭患者的迷走神经受损，同时也累及交感神经。心率变异性与心功能分级呈明显负相关，心力衰竭越严重，心率变异率下降越明显，Takase等发现RR间期标准差＜30 ms的心力衰竭患者的死亡率显著增高，特异度＞90%，灵敏度为75%，因此心率变异率可作为CHF患者预后分析的独立指标，心率变异率越低预后越差。而CPAP可提高CHF患者的心率变异率，改善患者预后。