运动能力与呼吸困难的评价
提要
1.运动能力或呼吸困难是呼吸生理领域经常涉及又非常混乱的问题，《慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球倡议》（GOLD）是导致混乱的典型代表。
2.健康人的运动能力是呼吸系统、循环系统、运动系统相互作用的结果，是机体有氧代谢和无氧代谢相互平衡的过程，正常情况下循环系统发挥核心作用，是影响运动能力的主要因素，肺功能的影响作用有限，极量运动时通气功能仅动用60%～70%，称为气急域。
4.递增运动负荷试验中，随着无氧代谢增强，血乳酸浓度升高，主要引起两种变化，一是［H+］升高，刺激呼吸调节机制，产生与运动强度不成比例的更强的通气反应；二是体液缓冲，CO2排出量明显增大，且与运动强度的增加不成比例，这是无创气体交换法确定AT的基础。
5.AT反映最大有氧代谢功能和心肺综合功能，在AT以下的负荷运动，机体可长时间耐受而不会损害心肺功能。
6.肺源性限制一般指肺通气功能限制，少数情况下为肺换气功能限制。成年健康人静息状态下，呼吸频率（RR）约为16次／min，潮气量（VT）约为500 m L，每分通气量（VE）约为8 L／min；极量运动时，通过RR和VT增大，VEmax约达180 L／min，是静息VE的22.5倍。由于VT增大的幅度远大于RR增快的幅度，生理无效腔与潮气量比值（VD／VT）从静息时的0.3降低至约0.15，实际通气储备更大，故呼吸功能不是限制健康人运动能力的因素。
7.健康人静息时，心率为70次／min，每搏输出量（SV）为70 m L，心排血量（CO）为5 L／min；极量运动时，心率达180次／min，SV 达110 mL，COmax为20 L／min，是决定氧运输能力的主要因素；通过改变动脉-混合静脉血氧含量差［C（a-v-）O2］也提高氧输送能力，静息C（a-v-）O2为50 mL，最大为150 mL，故循环系统对氧的输送能力可从静息时的250 mL／min增至最大时的3 000 m L／min，变化范围达12倍，远低于通气储备，是限制健康人运动能力的主要因素。(https://www.daowen.com)
8.与健康人相比，肥胖、周围循环障碍、心血管疾病患者皆表现为心源性限制，但有巨大差异。阻塞性肺疾病（OAD）患者、心脏病患者的运动反应也有巨大差异。
9.COPD、肺实质疾病、肺外疾病的运动反应有较大差异，与患者的病理和病理生理学特点一致。
10.体循环疾病和肺循环疾病的运动反应有较大差异，与患者的病理和病理生理学特点一致。
11.呼吸困难是主观感受，也可有客观表现；主观和客观表现可以一致，也常有较大差异。三凹征是呼吸困难的常见征象，是胸腔负压显著增大、气体不能迅速进入肺泡的标志，更常见于周围气道阻塞；将其定义为大气道阻塞是错误的。描述呼吸困难的指标有DI和多种半定量指标，其中博格量表（Borg scale）评分的临床应用较多。
12.COPD患者轻度肺功能下降不应该有运动能力下降和呼吸困难，通气功能下降至一定阈值（理论上达气急域）时，两者才可能有明显的相关性。
13.阻塞性通气功能障碍，呼气末肺容积（FRC、FV）增大，气体分布不均、通气血流比例（V·／Q·）失调、VD增大和CO弥散量（DLCO）下降是COPD的基本肺功能改变，是评价患者呼吸困难和运动能力的基础，采用第1秒用力呼气容积（FEV1）评价并不合适，结合精神状态和全身情况评价可能更有价值。
在有关呼吸生理的研究或应用中，运动能力或呼吸困难是一个经常被涉及的问题，也是非常混乱的问题，如GOLD的早期版本非常重视肺功能的减退程度，但在2017年版、2018年版、2019年版中，仅将一秒率（FEV1／FVC）下降作为COPD定性诊断标准，而患者的病情评价则删除了肺功能，完全根据临床表现评价，其中重要理由之一是肺功能减退（实际仅仅是FEV1下降）与呼吸困难或运动能力无明显关系。但目前针对COPD药物治疗研究中几乎无一例外地将肺功能变化作为重要的评价指标，这无疑是矛盾且不合理的。从理论上讲，COPD作为一类以气流受限为核心的肺疾病，GOLD将肺功能剔除疾病评估也是不合适的，这也反映了目前呼吸生理知识严重缺乏，仅能对概念、药物进行过度炒作的实际状况。