客观评价常规肺功能与COPD患者的呼吸困难或运动能力
COPD患者常因呼吸困难而终止运动，而呼吸困难的评分也常用活动能力评价，故呼吸困难评价是核心。既往研究肺功能，评价其与运动能力或呼吸困难的关系采用MVV或FEV1（两者之间有密切的线性关系，前者常用后者换算），但实际上有较大缺陷。
（一）健康人限制运动能力主要因素 限制健康人运动能力的是心血管功能，而不是呼吸功能。正常情况下，极量运动时VEmax占MVV 的60%～70%；换言之，MVV下降至预计值的60%～70%才可能出现呼吸困难（图34-8），该数值称为气急域，故轻度通气功能下降的患者一般不会出现呼吸困难；反之一旦出现呼吸困难，应积极查找其他原因。其后随着通气功能下降，患者呼吸困难程度也相应加重。
图34-8 通气功能与呼吸困难关系模式图
（二）COPD患者的运动能力和呼吸困难
1.基本评价 轻度COPD肺功能下降可以有运动时呼吸特点的变化，但对运动能力无明显影响；只有通气功能明显下降，才可能出现运动能力下降和呼吸困难，因此FEV1与运动能力或呼吸困难相关性不强有充分的理论依据。合理情况是肺通气功能下降至一定限度（理论上达气急域）时两者将有明显的相关性。
2.肺功能的特殊性 除通气功能阈值外，气体分布不均、VD增大和换气效率下降、FRC增大（后者导致膈肌低平、膈肌收缩效率下降）共同作用导致运动能力下降；换言之，通气功能下降、呼气相过度充气、肺换气效率减退的综合评估才能反映COPD患者的肺功能状态。
（1）通气功能下降：气流受限以FEV1／FVC降低确定，FEV1占预计值的百分比可较好地反映气流受限的程度。两者同步测定，变异度小，易于操作，是COPD肺功能检查的最基本项目。(https://www.daowen.com)
（2）呼气末肺容积增大：气流受限（包括阻塞和陷闭）导致肺过度充气，使FRC和RV 逐渐增高，VC逐渐下降；横膈低平，膈肌收缩功能下降。FRC需使用气体分析法或体容积描记法测定，无法用简易肺功能仪完成，临床应用比较烦琐。深吸气量（IC）=TLC-FRC。尽管CPOD 患者有TLC 增大，但幅度有限，故IC 可间接反映FRC。由于IC可通过简易肺功能仪测定，测定简单、方便，重复性好，故可更好地与FEV1联合评价COPD患者的肺通气功能状态。
3.简单通气功能参数评价COPD的局限性与COPD 的合理评价 由于单纯FEV1／FVC 和FEV1的局限性，联合呼气末容积参数（FRC、RV 或IC）、换气效率参数（DLCO 或VD）可较好地反映COPD的肺功能。因此判断COPD 的肺功能变化不应仅局限于简单通气功能参数，而应涉及上述不同方面的多个参数，实际上近期的COPD药物试验评价都或多或少地涉及上述参数，但由于缺乏呼吸生理知识，不能合理评价，仅将一系列参数堆积。同样，完整肺功能，即上述参数的综合应用才能有效评价COPD的运动能力或呼吸困难的程度。
4.肺功能的代偿 针对通气阻力增大、气道陷闭、气体分布不均、膈肌低平，不同患者表现出不同的反应，有的明显代偿，有的无代偿或有明显的紊乱，这主要针对重症患者。代偿反应表现为患者发出“哼哼”声或缩唇呼气（对抗气道陷闭）、深慢呼吸（使湍流为主为层流为主，降低气道阻力、改善气体分布）、弓背呼吸或腹式呼吸（改善膈肌低平，提高膈肌收缩力）、间断张口呼吸（减少解剖无效腔）。部分患者在肺通气功能尚可的情况下，出现静息PaCO2升高以降低通气需求，改善呼吸困难。无代偿或呼吸紊乱者则表现为持续用力呼吸、胸腹运动不协调或胸腹矛盾运动等。
5.肺功能以外的因素 COPD患者常为老年人，合并症较多，如心脏病、营养不良（COPD 本身也可出现），都可影响患者的运动能力及呼吸困难程度。COPD患者也可出现焦虑、抑郁等精神改变，从而影响患者对呼吸困难的主观感受及运动能力。
总之，采用单一FEV1评价COPD 患者的肺功能并不合适，评价患者的呼吸困难程度或运动能力更有严重缺陷；而肺功能的综合评价是基本要求，结合营养、精神状态评分可能更有价值，是将来COPD的研究方向。理论上心肺运动试验更有价值，但对该方面知识的要求高，综合分析更困难，实际操作也有较多问题，难以推广应用。
（朱 蕾）