中篇 膝关节骨关节炎
膝关节骨关节炎是临床常见的骨关节慢性疾病，又称为膝关节退行性关节炎。该病虽不会威胁患者生命安全，但对日常生活质量影响很大，同时也给患者带来了较大的经济负担。本病多与骨关节退变损伤、气候因素及患者的职业等因素有关。本病按发病原因可分为原发性和继发性。随着人口老龄化，该病的发生率逐年增长。近年通过对膝关节骨关节炎的不断研究，研究者对该病的认识也更加深入，取得了不错的治疗效果。然而仍需要不断深入研究，改善对该病的治疗效果，帮助患者提高生活质量。
膝关节骨关节炎系属中医学“骨痹”领域，首见于《黄帝内经》（下文简称《内经》）。《素问·痹论》描述膝关节骨关节炎的主要症状为“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，并提出“筋痹”“脉痹”“肌痹”“皮痹”“骨痹”的概念。《素问》中“肾生骨髓”“肾其充在骨”与“肾主骨生髓”都是说肾中精气充盈，方能充养骨髓，骨的生长发育有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。《华佗神方·论骨痹》中也曾提出：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”《内经》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，肾虚会导致骨骼退化，并更容易受风寒湿邪的侵袭，《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”
《虚损病类钩沉·骨痹》中则认为本病之病位虽然在关节、骨髓、筋膜与肌肉，但肾主骨生髓，肝主筋，脾主肌肉，故肾、肝、脾应为本病的源头。其病情多为蚕食样发展，病性多呈虚损性，说明骨、髓、筋、肉受损，肾、肝、脾受伤，营气、卫气、中气、元气受害，诸邪乘虚潜伏筋膜、关节、经脉、血络、骨髓，故而胶着难解，而成难医之病。《卫生宝鉴》“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履，奇经之脉，隶于肝肾为多”则提出老年人久患腰膝疼痛，为肝肾两虚之征，其病因病机为老年人脏腑衰弱，肝肾精血不足，无以濡养筋脉与筋骨而发，故而出现关节疼痛、膝痛等。肝主筋，肾主骨，筋附骨，中年以后肝肾渐亏，肝虚无以养筋，肾虚无以主骨，再遇风寒湿邪或跌仆闪挫致使气滞血瘀，痰湿痹阻，日久则脉络失和。
《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹也”提出痹证是由风、寒、湿三种邪气裹挟作用于机体，导致气血瘀滞，生为痹证。《说文解字》“痹，湿病也”说明湿邪与痹证的形成有着密切的关系。而《中藏经·论痹》“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也。其于脉候、形证、治疗之法亦各不同焉”将痹证的病因阐述为风、寒、暑、湿四种邪气共同作用于机体的过程。《症因脉治·卷三》“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重着难移……故名曰痹”将痰瘀阻滞经络概括为痹证的病因之一。王清任《医林改错》中也有“痹由瘀血致病”一说。叶天士对于痹久不愈者，有“久病入络”之说，提倡活血化瘀，宣通经脉，还提出“虚人久痹宜养肝肾气血”。
目前，大多数学者认为本病病因病机为肝肾亏虚，气血不足而致筋脉失养拘急或慢性劳损，风、寒、湿邪内侵致筋脉不通，气血瘀滞为痛。强调肝肾亏虚为本，感受风、寒、湿外邪，气血瘀滞为标。
一、中医治疗进展
（一）病因病机认识
根据中医辨病依据，骨关节炎归属于中医“痹证”范畴，其病因与年老体衰、长期劳累、外感风寒湿邪等有关。对其病机的认识有以下五方面：①肝肾亏虚。肝主筋、肾主骨，年老肝肾亏虚，肝虚无以养筋，肾虚不能主骨，筋骨失养，是本病的病理基础。②营卫失调，气血亏虚。人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生；因营卫亏虚，腠理不密，风寒湿热之邪乘虚而入，致使气血凝涩，筋脉痹闭而成；痹证日久，内舍脏腑，往往伤及真阴，阴伤亦可致血脉涩滞不利，筋脉日益痹闭，邪气日益痼结。③风寒湿邪侵袭。《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸削疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。④瘀血痰浊痹阻经络。痰瘀均为有形之阴邪，瘀血是血液运行障碍、血行不畅而产生的病理产物。《类证治裁·痹证》曰：“痹久必有瘀血。”故瘀血既是骨关节炎的病理产物，也是其病因。痰浊是由水液输布障碍，水湿停滞，聚湿而成，其是骨关节炎的病理产物。痰湿阻滞经脉，气血运行受抑，会加重瘀血，故痰浊又是骨关节炎的致病因素。⑤劳损及外伤致病。
（二）中医内治法
祖国医学认为骨关节炎是因肝肾亏虚，筋骨失荣，夹杂风寒湿邪入侵致气血瘀滞，筋脉失养，关节阻痹，而发为骨痹，治疗主要为补益肝肾、散寒通络、活血化瘀。如独活寄生汤，主在强肝肾、补气血、除风湿、壮筋骨，故膝痹痛自愈。
（三）中药外治法
1.中药熏蒸 熏蒸疗法是借温度、机械和药物的作用对机体发挥治疗作用，利用药汤的热量，在引起患处皮肤血管扩张的同时促进血液及淋巴循环，增强机体免疫功能，达到疏通筋络、调和气血的目的。
2.中药敷贴 中药敷贴是将药物制作成膏状或散剂敷于患处，药物通过皮肤屏障渗透至病灶，从而起到活血化瘀、散寒通络除湿、消肿止痛等作用。
3.中药离子导入 中药离子导入是通过药物在局部的浓度高于全身给药后到达患处的药物浓度，使药物更易发挥作用。
4.针灸推拿 针灸能够疏通局部经络，改善气血运行，实验针灸学中对针灸镇痛原理的研究显示，针灸刺激能增加大脑中枢神经递质的含量，缓解肌肉组织缺血、缺氧的状态。
5.针刀疗法 针刀疗法通过松解软组织粘连，使周边气血疏通、条畅，以达到解痉止痛的作用。
二、西医治疗进展
目前膝关节骨关节炎病因尚未明确，一般分为原发性和继发性两种。(https://www.daowen.com)
（一）病因认识
现代医学研究认为本病的病因与很多因素有关；既往的病因学研究显示，年龄、性别、种族、体重、营养、职业工种、免疫学因素、遗传因素等均对膝关节骨关节炎的发病有影响，其中年龄、性别及体重与膝关节骨关节炎发病的关系非常密切。
（二）西药治疗
目前临床治疗膝关节骨关节炎的用药主要分为镇痛类和改善类。镇痛类主要有对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂，以及传统的NSAID等。对乙酰氨基酚主要用于轻度膝关节骨关节炎疼痛，COX-2抑制剂与传统的NSAID可用于中重度疼痛，有研究表明选择性的COX-2抑制剂与传统的NSAID相比具有较高的安全性。COX-2抑制剂能够减少胃肠道反应，目前临床首选COX-2抑制剂治疗膝关节骨关节炎。对于难以控制的疼痛，可考虑使用阿片类镇痛药，如吗啡、可卡因等。改善类药物主要有硫酸氨基葡萄糖（GS），GS存在于机体内尤其是关节软骨中，是人体合成关节软骨基质的重要组成成分，GS可阻断骨关节炎的病理过程，具有消炎作用，可缓解疼痛，改善关节功能，阻止骨关节炎病程的发展。
（三）注射疗法
膝关节骨关节炎注射疗法主要是向关节腔内注射透明质酸钠、激素等。玻璃酸钠是一种由关节内滑膜B细胞分泌的线形黏多糖，是关节滑液和软骨基质内的重要成分。注射玻璃酸钠可以抑制痛觉感受器兴奋，减缓疼痛，同时膝关节腔内注入玻璃酸钠有如增加关节腔内润滑液，起到保护关节的作用，减少关节面的摩擦。
（四）物理治疗
物理治疗包括磁疗、电疗、超声波治疗、热疗等，这些方法可以改善局部血液循环，促进炎症吸收，缓解肌肉的痉挛，降低骨内高压，加快关节软骨的新陈代谢。
（五）运动疗法
运动疗法包括肌力训练、关节伸展训练等，可增强关节的稳定性，减轻软骨的负荷，防止和延缓关节软骨的退变。
（六）手术治疗
1.关节镜手术 关节镜手术是轻中度膝关节骨关节炎的主要治疗方法之一，通过关节镜的可视性，直观地修复膝关节创面、修切半月板、切除滑膜、松解粘连、改善关节活动度。
2.胫骨高位截骨术 此手术可分为膝内侧间隙膝关节骨关节炎胫骨截骨术和膝外侧间隙膝关节骨关节炎胫骨截骨术，一般前者手术效果优于后者，此术可纠正偏移的下肢力线，缓解内侧胫骨关节面的磨损，改善循环，利于软骨的修复，改善关节功能。
3.人工关节置换术 膝关节骨关节炎晚期患者，严重的疼痛和关节畸形严重影响患者生活质量，而非手术治疗不能有效缓解病痛，全膝置换术是唯一能取得满意效果的治疗方法。
4.基因治疗 既往研究早已明确微RNA（microRNA，miRNA/miR）在骨关节炎的病理发生和进展中发挥重要作用。有研究通过检测骨关节炎患者血浆中的miRNA表达水平，发现miR-9、miR-155、miR-98表达水平基本上调，而miR-140、miR-27a、miR-146a和miR-138表达水平下调，这也为通过检测这些异常表达的miRNA以诊断和评估骨关节炎的严重程度提供了可能。
5.其他 随着生命科学技术的发展，对于无关节畸形的单纯软骨损伤开始倾向于应用软骨移植技术治疗，如骨膜移植、自体软骨细胞移植等。由于这些技术尚未成熟，临床报道较少，其疗效需进一步观察。
（彭昌华 朱元元 梅京松）