医学专业对公司控制的抵制

医学专业对 公司控制的抵制

公司医生和医疗公司

医生对“社会化医疗”的厌恶是众所周知的，但他们对医疗实践中的法人资本主义的厌恶同样强烈。他们既不希望被政府机构控制，也不想被私法人控制，因此医生们对商业法人威胁进入医疗服务的两种形式都进行了抵制，即通过“公司医生”为自己的雇员提供治疗，以及直接向公众推销医疗服务。

在19世纪，为工人提供的医疗服务相当有限。最早任命公司医生的是一些铁路和矿业公司；铁路公司在1860年就开始雇用医生，但直到美国内战后，这种做法才更加普遍。19世纪80年代，随着工业事故率的上升，钢铁制造商和其他制造商也采用了这种做法。早期，公司医生的角色主要局限于对工业事故受害者提供外科治疗。工业医疗主要治疗工伤，而不是治疗职业病。¹

随后工业医疗的演变道路既是医学进展，也是劳资关系发展的反映。20世纪初，虽然对事故受伤的外科治疗仍然是最重要的，但工业医生已经开始对工人进行定期体检和就业前体检，并越来越关注工人的健康管理。随着1910年左右国家工人赔偿法通过，工业医疗也越来越多地参与到工作场所的预防性医学工程。工业卫生和医学工程的兴起与弗雷德里克·泰勒（Frederick Taylor）的科学管理理论出自同样的潮流。两者都强调将专业知识应用到生产过程的分析和设计中。更晚些时候，在20世纪三四十年代，随着管理层越来越关注人际关系和员工工作动力问题，工业医生越来越关注酗酒问题和精神疾病。

雇主有明确的兴趣去利用医疗服务来招聘和选择工人、维持他们的工作能力和动力、降低责任和保险费用，以及博得雇员和公众的好感。但他们不想为医疗服务的隐性成本买单，这些本来通常是工人或其社区承担的。1890年到1920年间，随着医疗手段变得更加有效，政治抗议和改革要求雇主对高工伤率做出反应，雇主对这些相互竞争的利益的反应发生了显著的变化，他们自己也开始相信医疗的效力了。19世纪90年代，工厂中的医疗设备通常只有工头手中的几个工具箱。到20世纪20年代，大公司普遍存在雇有全职医生的医疗部门。²然而，即使在那时，雇主在医疗保健上的花费也相对较少，这些不多的资金主要用于健康检查和设备技术。但是，一群“偏离常规”的产业和公司广泛参与到资助并时而管理医疗服务中来。在考虑为什么大多数公司都避免承担医疗保健责任之前，先考察这些例外情况是有用的。

在发展全面的员工医疗项目方面，铁路行业走在最前列。世纪之交，铁路工人的数量已经超过一百万；到1900年6月30日，州际商务委员会（Interstate Commerce Commission）报告称，在过去的一年里，每28名雇员中就有一人受伤，每399人中就有一人在工作中丧生。为了治疗巨大的伤员人数—包括乘客、行人和工人受伤—铁路公司雇佣了6000多名外科医师。³铁路外科学拥有自己的期刊和全国协会。在早期，铁路公司保留了铁路沿线的私人执业者来治疗事故案例。然而，当它们进入人烟稀少的西部地区后，它们发现有必要建立全职首席外科医生领导的组织化的医疗服务团队。19世纪80年代，铁路公司建立了索赔部门和救济协会来支付医疗费用，并为残疾工人提供一些最低限度的支持。铁路公司之所以雇用外科医生和设立救济基金，不仅是因为铁路工作具有特殊危险，还因为它们要保护自己免受法律诉讼。铁路外科医生的职责是记录伤情并对其进行治疗，而且外科医生经常在工伤诉讼中以专家证人的身份代表公司。在一些州，法院裁定，除非工人接受了一家基金的救济，否则工人同意不因工伤起诉公司的协议是不可强制执行的。有八家基金在工人提起诉讼的情况下会终止发放所有救济金。⁴

对采矿业、伐木业和铁路行业来说，特殊的地理环境是公司广泛参与医疗保健的主要原因。在采矿和伐木公司开展业务的偏远地区，一般是找不到医生的。为了吸引医生移居这些贫穷而人烟稀少的地区，公司必须保证支付他们薪水，薪水一般是从工人工资中强制扣除的。⁵我们可以预料到，公司的医疗项目在城市地区并不常见。

一些公司也开启了雇员医疗计划，这是美国商业中被称为“福利资本主义”的更广泛运动的一部分。为了培养工人的忠诚和“美国精神”，雇主提供了广泛的福利服务，包括子女教育、住房、社会和宗教项目，甚至让工人在决策过程中有象征性的代表参加。企业家长制的倡导者不仅想向工人灌输正确的态度，还希望编织一个复杂的从属关系网络，将工人与公司绑定在一起。他们认为这样可以让工会无立足之地。⁶医疗保健是这一控制战略的组成部分。

不同的考量—法律责任、地理隔离、家长式管理—影响了工业雇佣合同医生的范围和分布。到20世纪的头几十年，太平洋各州的采矿和伐木业营地、落基山脉的矿场、中西部地区和阿巴拉契亚的煤田、卡罗来纳州和佐治亚州的工厂市镇，以及全国的铁路行业都出现了公司医疗服务。到1930年，这些项目覆盖了约54万名采矿和伐木工人，约53万名铁路工人，外加数量庞大但难以确定具体数字的家属。⁷

1900年以前，工业外科医生的家或办公室通常也用作医务室。但在世纪之交，许多铁路公司，还有其他一些公司建立了自己的医院和诊所。一般来说，只有较大的公司拥有并运作自己的设施；大多数公司通过独立的医生和医院安排治疗，每个工人每月统一收费。组织形式似乎还取决于与现有的医疗资源的隔离程度（在越欠发达地区，公司越需要建立自己的系统）和法律方面的考虑（根据某些州的工人赔偿法，公司可以通过直接雇佣医生，而不是通过州基金支付医生费用的方法来将医疗费用和赔偿金降到最低）。但是，无论是通过自己的机构提供服务，还是通过独立的医生提供服务，公司通常都控制着医生的选择。

结果，扣除工资的一部分交给公司医生的做法并不受工人的欢迎，他们中的许多人宁愿去看自己选择的医生。在工伤案件中，医疗评估决定了赔偿金额，而工人天然地不信任从公司拿钱的医生。工会不断要求用现金福利代替公司医疗服务。美国劳工联合会（The American Federation of Labor）反对所有雇主提供的“家长式”强制医疗。⁸

尽管医学会认识到在偏远地区实行合同式执业的必要性，但他们认为这种做法在其他地方就是一种剥削手段，因为公司能够以此让医生互相竞价，进而压低医生的劳动力价格。1908年，西尔斯百货的公司医生辞职了，因为他被芝加哥医学会开除了，理由是他为雇员家庭提供的低价服务构成了对私营执业者的不道德侵害。西尔斯百货下一任的公司医生坚持要求该公司放弃提供医疗服务，并建议其医疗计划改为关注定期检查和健康监督。在公司工作的医生通常会遭到同行的怀疑。“对于外科医生或内科医生来说，接受制造公司的职位就意味着接受同行的蔑视，”医生和毒理学家艾丽斯·汉密尔顿（Alice Hamilton）写道，她在20世纪头几十年揭露危险的工作环境方面发挥了突出作用。⁹

因为医学专业反对合同式执业，所以雇主也不愿扩大医疗服务范围。除了采矿、木材、铁路和纺织业，工人通常只能得到有限的医疗保健服务。1921年，一项对新英格兰90家工厂的研究发现，在“绝大多数”工厂中，医疗服务仅限于为了让员工留在工作岗位上而进行的治疗。“如果他病得不能继续工作，就会被送回家并被建议自己叫医生。”¹⁰ 1926年，一项对全国407家工厂（几乎所有这些工厂的员工都超过300人）的调查报告指出，四分之三的工厂会提供某种形式的免费医疗服务。十年前，一项对375家工厂的类似调查发现，110家工厂只有急救设备；但到1926年，只有34家工厂仍只提供急救设备，三分之二的工厂都配备了医生。然而，在大多数工业医疗项目中，医生的主要职责是治疗工伤，对求职者进行体检，监督公司的卫生设施条件，并鼓励个人卫生实践。患有重病的工人通常被转诊给私营医生或医院。¹¹这种类型的工业医疗对美国医学会来说是可以接受的，尽管美国医学会和工业医生之间的矛盾依然存在。¹²

公司医疗的发展有限，这与美国公司有限地提供工人福利这一更广泛的模式是分不开的。企业家长制可能于20世纪20年代达到顶峰，但随后在大萧条期间急剧下降。当企业削减开支时，雇员福利计划是首先要取消的项目之一。而在社会保障方面，新政将社会福利的主要责任转移到了联邦政府。此外，保护集体协商的法律颁布，重工业行业与工会和解，这些都意味着公司放弃了控制医疗服务作为工作激励和纪律管理的战略。¹³

为工人提供医疗保健的下一步是在20世纪40年代发生的，主要通过集体协商和集体医疗保险实现。与公司医疗服务不同的是，医疗保险可以让工人自行选择医生和医院，并使医学专业免受大公司直接控制的威胁。与公共卫生领域的边界受限一样，企业对医疗保险的有限参与保护了医学专业的主导地位。工业医疗，像学校卫生服务和卫生中心一样，不卷入私人行医的领域。

商业参与医疗保健，即向公众出售医疗服务的另一种形式，被称为“公司化医疗”，其发展规模甚至更为有限。20世纪初颁布的一系列法律有效地阻止了营利性医疗公司在大多数司法管辖区的出现。在1905年到1917年间，几个州的法院裁定，公司不能从事商业医疗活动，哪怕它们雇佣了有执照的医生，理由是公司不能获得行医执照，且医疗的商业化违反了“健全的公共政策”。这些决定背后的法律推理说不上多严谨。它们既不适用于公司雇佣医生，也不适用于营利性医院，而这两种情况本应符合上述论点的逻辑。¹⁴然而，没有人对此大惊小怪。有名望的人都不赞成医疗的“商业化”。

这种模式的少数例外表明，即使法院允许营利性医疗公司的出现，它们的发展也会受到医学专业日益增长的经济权力的限制。在华盛顿州和俄勒冈州，工人赔偿法的特殊性鼓励伐木业和采矿业的雇主将工人的医疗服务外包给营利性的“医院联盟”。这些公司—其中只有一些真正拥有医院—会为每个工人提供金额固定的医疗和医院照护。尽管医院联盟一开始是由医生发起的，但后来控制权落入了业外人士手中。起初，医院联盟使用自己的医生，但随着时间的推移，它们把工作分包给了私人执业的医生，并按服务付费。医院联盟的服务范围也从原来的伐木业、采矿业和铁路业扩大到了其他客户。1917年，俄勒冈州通过了一项《医院联盟法》，允许公司在没有医疗执照的情况下提供医疗和其他相关服务。¹⁵

与后来的商业医疗保险公司不同，医院联盟直接与医生打交道，并对他们行使一定的控制权。联盟要求在进行大手术之前咨询第二诊疗意见^*，并对住院时间进行审查。它们还限制医疗费用，拒绝支付它们认为过高的价格。简而言之，它们在医疗市场上是一种制衡力量，限制医生的专业自主权。医学专业习惯于与相对弱势的个人消费者打交道，对这些控制措施感到不满，但医生们继续和医院联盟打交道，因为它们可以保证为低收入患者支付医疗费用。

1932年，俄勒冈州最大的县医学会制定了自己的医疗计划，与商业化医院联盟竞争，但当最初的努力失败后，它开始谴责和驱逐与营利性医疗公司有联系的医生。1936年，俄勒冈州医学会理事会（Council of the Oregon State Medical Society）根据美国医学会的政策，裁定医生受雇于“直接从费用中获利”的医院联盟不符合专业原则。然而，这些措施并没有成功地吸引那些依赖医院联盟来保证付款的医生，因此在20世纪40年代，医学会改变了策略。作为之前县计划的替代，它建立了一个州范围的项目，即俄勒冈州医师服务计划（Oregon Physicians Service），该计划提供预付费服务，而不会监管医疗决策。此后，医生拒绝直接与商业化的医院联盟打交道，强迫患者自己支付医疗费用并向公司申请报销。因此，医院联盟只能通过扣留对病人的赔偿金来控制成本，这引起了用户的不满，导致其业务落入了俄勒冈医师服务计划。此外，通过不提供病历，医生们实际上让医院联盟无法有效限制医生进行不必要的手术。医院联盟要求法院裁定医生的行为构成贸易限制时，法院站在了医生一边。面对市场份额的下降，医院联盟放弃了原本的成本控制手段，开始更多地像保险公司，而不是医疗服务提供方。尽管它们挺了过来，但面对专业人士的抵制，它们已无法维持原来的功能。

除了医学专业的反对之外，营利性医疗公司的发展还受到其他因素的限制，哪怕法院允许医疗公司的存在。一旦医疗公司无法监管医疗决策，它们就很难找到其他方法来削减成本，也很难获得相对于个体行医者的任何价格优势。只要医生能够使用社区医院，医疗保健的经济规模似乎就很有限，这和其他行业里大公司取代独立手工艺人的情形非常不同。此外，医疗执照法也让营利性公司无法重组生产过程和用低薪的辅助医疗人员代替医生。与此同时，公司组织还缺乏个体经营拥有的一些经济优势。个体户经常自己加班加点工作，但如果是他人强加的，这样的工作时间和条件就是压迫性的。约翰·肯尼斯·加尔布雷斯（John Kenneth Galbraith）指出，个体企业家“可以几乎完全自由地压榨自己的劳动力，既然这些劳动力是他自己的，而组织则无法这样做”¹⁶。像其他小生意人一样，医生一直有这种“自我剥削”的倾向，但如果是作为专业工人，他们便不大可能允许自己被公司这么剥削。

消费者俱乐部

中世纪的行会和现代公司一样，也会为其成员提供社会福利并规范成员的生产。虽然行会已经消亡，但兄弟会、互助会、雇员协会和工会承担了许多原本属于行会的福利功能。在19世纪的美国，各种兄弟会和互助会广泛参与了提供人寿保险和援助病人及残疾人的活动；到20世纪初，大约有800万美国人属于某个兄弟会，因此大约25%到30%的美国家庭受其影响。¹⁷其中一些兄弟会与人寿保险公司关系密切；另一些则是男性在家庭和工作场所之外发展友谊的重要场所。许多兄弟会的成员跨越社会各阶层；工人和老板有时属于同一个组织，有时还会同属一个地方会社。¹⁸

医生们出于两个原因与兄弟会地方会社打交道。首先，他们经常进行兄弟会提供人寿保险必须要求的身体检查；其次，尤其在19世纪90年代及之后，他们开始接受兄弟会的合同，为其成员提供医疗服务。会社付给医生的费用一般是每年每个会员一到两美元之间，医生们会觉得这个费用低得离谱。会员有时还可以额外支付一两美元，使家属也获得医疗保险。为一个有三四百成员的地方会社提供服务的医生只能勉强维持生计。比较成功的医生通常都不愿意做这样的工作。但是在19世纪90年代到第一次世界大战期间，许多医生仍然需要与会社签订的合同，一些医生急于建立一个固定客户群，好自己组织私人“俱乐部”以低廉的价格吸引病人。¹⁹

这种地方会社执业在移民社区中尤其普遍。1914年纽约市进行的一项调查发现，“实际上有成千上万的小额医疗保险基金”，其中大部分是规模较大的兄弟会的分支机构。虽然大多数其他保险计划在生病时只提供现金补贴，但兄弟会组织既提供收入补贴又提供医疗服务。²⁰纽约市下东区充满了各种小型互助会，为来自东欧同一城镇或地区的犹太人提供预付费医疗服务。根据罗得岛州的医生乔治·马修斯（George S.Mathews）1909年的一项调查，普罗维登斯有三分之一的犹太人有合同医生，在一些工业地区，这一比例更是高达50%。“在农村地区和小城镇，几乎完全没有会社医生。该州每个城市都有一些地区不存在这种情况。但在另一些地区，它几乎和在纽约东部一样普遍。”²¹在纽约州布法罗市，当地一个医学委员会在1911年估计，会社的医疗服务已经覆盖了15万人。在宾夕法尼亚州、密歇根州、伊利诺伊州和加利福尼亚州，也有兄弟会提供医疗服务。²²据宾夕法尼亚州一位医生的说法，在招募新成员时，兄弟会“始终重点强调它们会提供免费医疗服务”²³。

马修斯发现，普罗维登斯存在三种类型的合同式执业：医生组织的私人俱乐部、兄弟会及其地方会社，以及工厂和商店组织。在一家工厂里，工人们组织了两家俱乐部，一家有700人的会员，另一家有400人。较大的那个俱乐部按每年每名会员2.25美元的金额向医生支付费用。医生每天都到工厂来，按一张写着需要见他的工人名字的告示板依次接诊。他每天在工厂接诊15到30人，外加两到三个家庭应诊。²⁴

马修斯报道说，那些倾向于合同执业的医生认为“这没有任何不道德的地方……报酬和下层阶级中的执业者几乎差不多……没有保险的穷人只会签下从来不会支付的医疗账单，或者成为医院的免费病人……医院和诊疗所的弊端比会社医生严重得多”。另一方面，大多数医生以不道德和不公平为理由反对会社执业。他们列举了如下事件：

两名在州医学会中有良好声誉的成员公开在兄弟会地方会社集会上互相低价竞争。其中一人自愿以每人2美元的价格提供服务。另一人则将价格降至1.75美元。第一个投标者随后也同意了这个价格，并提供药品。这导致第二个竞价人降低了包括药品和小手术在内的服务价格。兄弟会地方会社非常值得称赞的一点是，他们没有接受这两个人的出价，而是一个非竞价人以2美元的价格得到了这份工作。²⁵

美国医学会认为会社执业“没有经济上的借口或正当理由”，反对以有限的报酬提供无限的服务和这种行为“必然会带来的毁灭性的竞争”。²⁶许多县医学会拒绝接受任何与会社签约的医生为会员。一位来自宾夕法尼亚州诺里斯敦的医生报告说，县医学会已经要求七名为两个兄弟会履行合同的医生放弃这份工作；虽然有三个人同意，但另外四个人拒绝了，他们随后就被开除出了医学会。²⁷

尽管遭到专业人士的反对，刚刚完成训练的年轻医生经常不得不以此作为事业的起步。塞缪尔·西尔弗伯格（Samuel Silverberg）是一名退休的纽约医生，在20世纪初曾为一个犹太人互助会工作，他回忆道，尽管社团每年只为单身会员支付两美元，为一个家庭会员支付三到四美元，“但我接受了这份工作，因为这样我就可以支付诊室的租金了。靠我自己的话甚至挣不到这么多钱……”

“互助会的会员会把医生推荐给朋友，这样你就可以建立自己的生意。但这很困难，要在许多廉价公寓跑上跑下。当我把诊室搬到大广场街后，我就不再为互助会工作了。”²⁸

1913年，一位医生告诉纽约医师保护联盟（Physicians’ Protective League of New York）说：“废除合同式执业在目前是不可能的。首先因为这种做法已经由来已久，其次因为对于那些需要挣钱应付开销的年轻人，我们也没有什么更好的东西可以提供给他们。”²⁹但是在接下来的几十年里，医生供应的下降减少了廉价专业劳动力，并像中止了免费诊疗所一样，也解决了会社执业问题。医生们无法接受旧的工作条款，兄弟会也没有足够资源来承担更昂贵的按服务收费的医疗计划。

一些志愿协会建立了相对持久的医疗项目和设施。早在1852年，旧金山的法国慈善互助协会（La Société Française de Bienfaisance Mutuelle）就为其成员建造了一所医院，三年后，该市的一个德国慈善协会（German Benevolent Society）也为其成员建造了一所医院。这两家医院一个世纪之后仍在运作。但这些事例—以及全国各地的其他类似事例—都是例外而不是普遍现象。在美国，无论兄弟会还是雇员团体的核心都不是提供医疗服务。1914年，全美有179个兄弟会，770万名“福利”会员，但在当年发放的9700万美元的福利中，只有约1%用于医疗。1916年对雇员互助协会的一项调查显示，只有其中的17%经常聘请医生。1930年全国经济研究所进行的另一项调查表明，通过互助协会和工会基金获得医疗服务的人数可以忽略不计。³⁰

互助社团提供的医疗服务质量参差不齐。西尔弗伯格博士回忆说：“有些医生很敬业，但大多数医生都并非如此。有一些病人利用了这个系统，但也并不总是很愉快。大多数社团成员尊重自己的医生，但也有人说，‘社团医生？他能知道什么？’患上更严重的疾病，他们会去看别的医生。”³¹在提供医疗福利的全国性兄弟会组织中，成员更富有的分支会社往往不雇用会社医生。他们有自己的私人医生。在诺里斯敦，大约一半的会社成员据称付钱给自己的私人医生，“他们更喜欢自己选择医生，因为他们认为自己能得到更好的服务”³²。最初，工业和会社执业—最早的预付形式—被认为只对工人阶级是适当和必要的。集体组织尚未被成功地包装为医疗保健的理想模式；这最初只是一种权宜之计。

私人团体执业的起源和局限

私人团体执业—又被称为“私人团体诊所”或“团体医疗”—是另一种法人组织进入医疗领域的形式。私人诊所并不一定会在付费模式上有什么变化，除非涉及公司和会社的合同执业。它们也没有反映出医生相对于其客户的经济实力的下降。但是团体执业改变了医生之间的关系。与会社执业有所不同的是，团体执业把医生集中到一个单一的组织中，其中通常还有业务经理和技术助理，有着更详细的新分工。通常，一些医生为企业带来资本和劳动力，成为企业的所有者，而其他医生则是他们的雇员。因此，尽管团体执业是在医学专业成员的控制下进行的，但它却把一种等级化的、以营利为目的的组织引入了医疗领域。

美国团体执业始于梅奥诊所（Mayo Clinic）。尽管在许多方面是独一无二的，但它还是其他私人诊所的原型，它的发展揭示了某些让团体执业得以成形的力量。19世纪80年代，在一座位于明尼阿波利斯以南90英里的玉米地的明尼苏达小镇罗切斯特市里，威廉·梅奥和查尔斯·梅奥与他们的父亲一起建立了一家生意繁荣的大型全科诊所。和他们的父亲一样，这两兄弟也越来越多地专门从事外科手术，他们采用最新的技术，并创造性地将其应用到新的手术中。在工作之余，威廉·梅奥还成了芝加哥和西北铁路的地区外科医生，这对拓宽他们的业务范围起到了重要作用。他们在技艺、新发明和极低的死亡率上的声誉得到了病人和专业人士的尊敬。到19世纪90年代，当他们的父亲退休时，他们已经一年做几百台手术了；到世纪之交，每年的手术量上升到三千台。这时他们被迫做出选择，要么限制手术量，要么引入新的合作伙伴，最终他们决定扩大规模，这部分出于他们希望能够前往东部地区和欧洲，跟上新的科学发展。1892年，他们邀请了临近一位受人尊敬的五十岁医生加入他们，在接下来的十年里，他们又招募了几位熟练使用新的诊断技术—比如血液检测、X光和细菌学测试—的年轻医生。海伦·克拉普萨特尔（Helen Clapesattle）在关于梅奥诊所的历史中解释说，在1903年任命了一名年轻的助理外科医生之前，梅奥兄弟一直选择的是“那些可以帮助他们摆脱非手术工作的合作伙伴和助手，同时完全将手术操刀完全掌握在自己手中”。诊断技术的专门化既反映了诊断领域的巨大科学进步，也反应了诊所的独特需求。克拉普萨特尔写道：“诊断专家的主要职责是从病人中挑选出作为外科医生的梅奥兄弟能帮到的人。”³³1904年，梅奥兄弟又聘请了路易斯·威尔逊（Louis B.Wilson）博士，他之前是明尼苏达州卫生局细菌学实验室的副主任。第二年，威尔逊研究出了一种新的组织染色方法，这使他能够在手术进行过程中快速做出分析，并向梅奥兄弟报告。这是临床病理学的关键突破之一，病理学被应用到了医疗实践中，而不是只单纯地用于教学和研究。

诊断工作和研究工作逐渐变得和外科手术一样重要。到1914年，当梅奥诊所自己的大楼开业时，梅奥兄弟的常设诊断人员中有17名医生，还有11名临床助理。到了20世纪20年代，随着人们越来越重视预防性体检，梅奥诊所的诊断服务变得和手术服务一样重要。梅奥诊所还发展成为一个研究生医学教育中心，扩大了在专业内部的影响力。1897年，梅奥兄弟开始招收实习生。许多执业医生也来观摩梅奥兄弟的工作情况，他们独立组织了一个外科医生社团（Surgeon’s Club），开展今天会被称为继续教育的课程。1915年，在积累了一大笔财富后，梅奥兄弟捐出150万美元资助成立了梅奥医学教育与研究基金会（Mayo Foundation for Medical Education and Research），该基金会后来成为明尼苏达大学的附属研究生医学院。

最初，梅奥兄弟的业务是严格私有的。即使有其他医生加入，他们仍然把持着控制权。合伙人只参与收入分配，而不参与所有权的分配。然而，从1919年开始，梅奥兄弟分两个阶段放弃了所有权，把诊所变成了一个非营利组织。1923年，包括梅奥兄弟在内的所有合伙人都成了领薪水的员工。尽管如此，梅奥兄弟仍然保留着控制权；当他们在接下来的十年里退出行医时，权力才转移到由长期工作人员组成的医师委员会手中。到1929年，梅奥诊所已经成为一个庞大的机构：有386名医生和牙医（211名长期员工，175名共事者），895名实验室技术员、护士和其他工作人员。整个诊所有288个检查室和21个实验室，位于一栋15层的大楼里。³⁴

梅奥诊所的崇拜者从罗切斯特开始扩散到全国。年轻的医生唐纳德·格思里（Donald Guthrie）曾于1906年到1909年在梅奥诊所担任助理医生。1910年，他在宾夕法尼亚州的塞尔创立了格思里诊所（Guthrie Clinic）。1908年夏天，来自堪萨斯州托皮卡的全科医生查尔斯·门宁格（Charles F.Menninger）从梅奥诊所返回了家乡。据说，他在家中餐桌上对他的三个儿子卡尔、埃德温和威尔说：“我去过梅奥诊所，我看到了一项伟大的事业。你们要成为医生，我们要在托皮卡也开一家这样的诊所。”³⁵在第一次世界大战期间，参加医务部队的经历让许多年轻医生认识到协调医疗小组的价值。在战后的几年里，许多新的医疗团体如雨后春笋般成立了起来。

遗憾的是，我们关于团体执业增长的数据并不完整，因为最早的调查是在1930年左右进行的。1932年美国医学会的一项调查发现，当时存在的医疗团体中，有18个在1912年之前成立，1912这一年又有9个成立。1914年至1920年是高速增长的时期，1918年至1920年是一个高峰。截至1932年，美国医学会发现有大约300个执业团体存在，规模中位数在5到6名医生之间。³⁶在1932鲁弗斯·罗勒姆（C.Rufus Rorem）发表的另一项调查中，他估计美国大约有150家私人团体诊所，共有1500到2000名医生。在对其中55家诊所进行研究的基础上，罗勒姆认为这种诊所的规模中位数为11人。³⁷两项研究的差异可能是由定义和方法上的不同造成的。^*

这两项调查一致认为，诊所主要分布在中部和西部偏远地区且都集中在小城市。这样的地理格局可以帮助我们理解形成团体执业诊所的力量。美国医学会的调查发现，一半执业团体在人口不足2.5万人的城市，三分之二的执业团体在人口不足5万人的城市中。但只有4%的执业团体位于人口超过50万的城市。诊所在东部地区很少见。³⁸

这些发现与人们通常的预期相矛盾，即更为复杂的组织会先在城市地区快速发展起来。但这可能是后发优势的一个例子。已故的拉塞尔·李（Russell Lee）在加利福尼亚州帕洛阿尔托创立了帕洛阿尔托诊所（Palo Alto Clinic）。他曾于1975年向我解释说，这些诊所之所以在美国西部发展起来，是因为它们满足了人们对专科服务的需求，主要包括手术和诊断检查。在东部地区，这种服务是由现有的志愿性医院及其附属医生提供的。西部地区，特别是小城市，缺乏声誉良好的志愿性大医院，这在20世纪初为私人诊所的发展创造了机会。³⁹同样，美国医学会1933年的研究指出，在拥有大量医院和实验室的大城市里，医生没有形成执业团体的相同动机；已有的医院和门诊设施已经为“很多人提供了医疗服务，而如果在小地方的话，他们可能会去找医疗团体看诊”⁴⁰。

最初建立诊所的医生的动机不是意识形态。罗勒姆评点道，他们并没有“把团体执业当作社会改革的实验”⁴¹。梅奥兄弟在扩张的时候也没有任何初始计划。尽管他们经常被称为“团体医疗之父”，但威廉·梅奥曾说：“即便我们是，我们自己也不知道。”然而在1910年，他说医疗保健已经成为一门“合作科学”，“医疗个人主义”已经行不通了。⁴² 1915年，改革家迈克尔·戴维斯访问了梅奥诊所，和门宁格一样，他认为这是未来的发展方向。不久后，他就写了一篇文章，认为团体执业可以弥补家庭医生的缺失带来的问题。在过去，家庭医生负责传达和解释专科医生的意见；尽管大多数医生仍然是全科医生，但情况已不再如此。家庭直接向专科医生求助，结果却是效率低下和缺乏协调。戴维斯写道：“现代工业是专门化的结果，基于纯粹科学和应用科学的进步以及组织的进步。在现代医学中，专科化得到了发展……但私人行医还没有发展出组织。”⁴³

然而，许多医生对团体执业持敌对态度。罗勒姆报告说，在医生已经形成团体执业的社区里，单独执业的医生往往持“完全对立的，甚至是敌对的”态度。⁴⁴他们经常抱怨，团体执业把费用降到低于普通水平。梅奥兄弟也遭到了明尼苏达州同行的严厉批评，他们指责梅奥兄弟低价出售服务，并博取公众关注。美国医学会从来没有直接谴责过团体执业，但对其造成的影响表示关切，也很少错过指出其弊端的机会。《美国医学会杂志》在1921年的一篇社论中指出，“现代医学的发展，特别是科学实验室诊断技术的发展，可能会使团体执业意图提供的一些合作计划变得必要。但这种新发展产生的结果如何呢？团体之外的医生呢？有些人显然看到了好处，正在组建其他执业团体，但有些人可能只是出于自卫才这么做！”接着提出一个问题，即团体执业的兴起不可避免地给全科医生带来的一个问题，“这是否意味着家庭医生正在被法人取代？”⁴⁵

虽然执业团体是营利性组织，但它们在法律上并不都是法人。许多团体建立了双重组织结构，一个是医务人员组成的诊所组织，一个是拥有房屋和设备的产权法人。诊所随后会从产权法人租赁设备。这种功能分割让收入分割成为可能，反映了合伙人的劳动和资本对企业的不同贡献。诊所本身可以是独资经营和合伙经营，也可以是一个法人团体。⁴⁶

撇开法律安排不谈，早期的诊所有一个明确的阶级结构。许多诊所最初是一位外科或内科医师以自己为中心建立起的组织，这种被称为“一人团体”。还有一些情况是，互相介绍病人并且诊所靠得很近的医生将他们的关系正式化，并开始增加医生人数来处理额外的工作。⁴⁷但是，尽管诊所在权力分配上各不相同，执业团体中的医生们通常分成两类：合伙人或股份拥有者，以及领取工资的雇员。罗勒姆发现，作为所有者的医生的年龄中位数是46岁，而雇员医生的年龄中位数是34岁。所有者以内科和外科医生为主，只有很少一部分是病理医生、放射科医生和牙医。⁴⁸ 1923年，加利福尼亚州圣巴巴拉的一位团体执业医生雷克斯瓦尔德·布朗（Rexwald Brown）对私人诊所进行了一番非常生动的分析，在他的描述中，年长者是拥有众多病人的成功医生，“度过了经济回报微薄的几年”，他们期待“减轻自己的负担，为病人提供更好的服务，为其他医生提供必要的学习机会，以及获得一定的休息”。他们与年轻员工之间的紧张关系很常见，正如布朗带着明显的偏见所解释的那样：

年轻人刚开始进入执业团体时，很少或根本没有全科医学实践的背景。许多人是在专门治疗疾病特殊阶段的医院接受培训的……也许他们太期待世界承认他们已经有所成就。他们不知道行医的斗争、考验和困难，也不知道收入是逐年缓慢增长的……

因此，这一阶段是为转变思想态度而设置的，随着团体执业在体量上的增加，这一点很明显。很容易理解，年轻医生是靠工资生活的，而执业团体刚建立的时候，除了年长医生提供的设备外没有任何物质资产。真正的资产是年长医生的行医实践，他们与病人多年的接触，他们的成功和声望，而这些都是无形的……

没过多久，年轻的专科医生就会觉得自己正在取得进步。他开始有很多病人，由于他训练有素，技术娴熟，他的治病效果赢得了崇拜者……他觉得自己获得的报酬与他的成就和对团队的价值并不相称。他变得焦躁不安，对年长者开始不满，觉得那些人整天开医学会议和度假，让年轻人进行夜间接诊和处理其他艰巨但本质上单调重复的日常事务。他工作的时候，一直觉得自己在被剥削……

年轻的医生感到自己被剥削了，因此诊所很难再维持原来的形式。布朗解释说，年长的医生单纯解雇这个不快乐的年轻人是不明智的，因为他已经成为“团队成功不可缺少的一部分”。他建议，解决办法是让年轻人享有合伙人身份，同时成立一个由高级合伙人组成的执行委员会，以保持一定的中央控制；他还建议创建部门式结构，其中每个部门都需要接受运营费用的评估，然后才被允许保留其按服务收取的费用。⁴⁹

这些变化实际上承认了，受雇医生不可能无限期地停留在挣工资者的位置上。对受雇医生维持等级控制的困难，往往削弱了团体执业中资本对劳动的支配力。一些执业团体有时会因为这些经济冲突而解散。在其报告发表后，罗勒姆在一次诊所经理会议上的讲话中认为，团体执业增长较慢的一个原因是，医生之间关于自己对团体的相对经济价值有着不同看法。⁵⁰美国医学会在关于团体执业的研究中指出，医疗服务的工业化进程存在“强大的阻力”。“与产业工人不同的是，如果医生不愿意在任何组织中工作的话，他总有个人执业的替代选项。”⁵¹而医生也的确经常这样做。

在第一次世界大战后经历了井喷式增长之后，团体执业扩张的脚步似乎放缓了。战后的快速增长可能是由于中等规模城市的实验室和医院设施发展滞后，虽然这些设施所提供的服务的必要性已经得到认可。20世纪20年代后期，医院和实验室都扩大了规模以满足需求。1933年美国医学会对团体执业的分析报告称：“现在，更多的个体医生无须组成团体就可以获得这些服务。专科化可能过度发展了，这使大多数城市都有很多专科医生可供会诊。这些发展减少了为获得设备和会诊而组建执业团体的动机。”⁵²专科化和技术发展被认为会导致医疗实践中出现更为复杂的组织，私人诊所符合这一期待，但它们在20世纪的头几十年里只找到了非常有限的发展空间。