公共卫生与私人行医
诊疗所与慈善的限度
公共卫生和私人行医之间早期的一场冲突涉及公共诊疗所在治疗贫困患者方面的作用。作为一个单独的机构，诊疗所现在已经绝迹了，但它的消失本身就值得一提。和医院一样，诊疗所最初作为穷人的慈善机构而设立，但与医院不同的是，诊疗所未能实现向为整个社会服务的转变。如果塑造了医疗系统的是另一种力量，那么社区医疗服务的核心可能是诊疗所而不是医院，但历史没有走这条路。
18世纪晚期，第一批诊疗所在美国主要商业中心费城（1786年）、纽约（1791年）、波士顿（1796年）和巴尔的摩（1800年）建立起来。诊疗所的数量在整个19世纪中期缓慢增长，并且大多数一直集中在东部。正如“诊疗所”（dispensary）这个名字所显示的那样，它的主要功能是分发药物，有时会被称为“医疗施粥所”。诊疗所的主要资源是兼职医生提供的免费服务，这些医生利用诊疗所从事教学、获得诊断经验、发展事业。诊疗所与医学教育的关系至关重要：需要培训机会的医学生越多，建立的诊疗所也就越多。19世纪后期，医学院数量激增，诊疗所的数量也大为增加。到1900年，全美大约有一百家诊疗所。3
诊疗所的发展使私营医生和慈善改革者感到不安，他们反对那些支付得起私人医疗费用的人滥用诊疗所。“想想吧！”一位医生写道，“如果一名医生连续52周每周去诊疗所三次，平均每天治疗五名患者，每名患者本来可以付适度的费用，比如一美元（这还是低平均值），他做了什么？他剥夺了专业人士一年780美元的收入。”许多医生觉得被穷人利用了。《医学记录》的编辑乔治·施拉迪（George Shrady）博士对《论坛》（The Forum）月刊的读者说：“说穷人缺乏专业的医疗护理，这并不是真的。相反，他们得到的远远超过应得的……每年都有大笔的钱浪费在了毫无意义完全不配的人身上。”当然，他们同样认为这种施舍对穷人没有任何好处。慈善改革者声称，这将削弱穷人自力更生的能力，并将他们进一步拖入堕落的深渊。作为对这种“寄生行为”的治疗，诊疗所让社会工作者去调查病人是否真的赤贫。1899年，纽约州将冒往诊疗所定为轻罪，尽管从未有人根据这条法律起诉他人。4
“诊疗所滥用”这样的想法本身就反映了阶级偏见在界定社会问题中发挥的影响。改革者和医生如此关注患者冒用的问题，以至于其他问题几乎得不到关注。迈克尔·戴维斯（Michael Davis）和安德鲁·华纳（Andrew Warner）1918年指出，在关于诊疗所的文章中，以及它们的年度报告中，讨论的主要问题并不是患者的需求，也不是如何最有效地满足他们的需求，而是“我们该如何阻止人们接受治疗？”5
值得怀疑的是，诊疗所滥用是否像私人行医者和上层社会改革者认为的那样普遍。一些研究表明，诊疗所病人中能付得起费用的比例很小，可能最少2%，最多12%。虽然诊疗所不收取任何费用，但这些服务也绝不是免费的，漫长的等待时间造成了巨大的间接工资损失。病人还因被用于给学生上课和做演示病例，支付了间接费用。塞耶（W.S.Thayer）指出：“事实上，这经常非常浪费时间，只要能负担得起私营医生的费用，很少有贫穷无知者不想避免时间的浪费和冗长的检查的。”至于“加剧贫困”的问题，社会工作者玛丽·里士满（Mary Richmond）指出，十五年来，她从未在接受免费诊疗所服务的人群中发现“任何下降的趋势”。事实恰恰相反，及时的医疗援助常常使人们摆脱贫困。6
虽然可能有一些病人滥用了诊疗所，但也有一些诊疗所虐待了病人，它们既不关心病人，态度也不礼貌。1913年对纽约市下东区一个地区进行的一次逐户调查显示，超过一半的病人没有得到治疗，部分因为他们害怕诊疗所。求助于诊疗所的人不得不为匆促而浮皮潦草的检查等上几个小时。在一些诊疗所里，许多病人，有时多达十五甚至二十人，挤在一个小房间里，而医生匆匆忙忙地为一个又一个病人开处方。在药剂师窗口，病人通常要等两三个小时才能拿到药品。这样的经历足以吓阻胆小的人或那些花不起半天时间的人。7
关于诊疗所滥用的争论在很大程度上是医学专业内部两个群体之间的冲突，一方面是经济上没有保障的全科医生，他们认为诊疗所剥夺了自己的收入；另一方面是地位优越的专科医生或未来的专科医生，他们利用诊疗所进行教学、研究并获得专业人脉。前者希望慈善的规模受到限制，而私人市场规模尽可能大。后者希望可以不受限制地接收“值得关注的”病例，即使这意味着偶尔接收也许付得起治疗费用的病人。尽管压力重重的全科医生抱怨不公平的竞争，但医学专业的一些杰出领袖，如威廉·奥斯勒和奥斯汀·弗林特（Austin Flint）这样的教授，以科学和穷人利益的名义为诊疗所辩护。
诊疗所，至少是传统形式的诊疗所，其命运还与医学教育改革相关。约翰斯·霍普金斯医院院长亨利·赫德（Henry Hurd）在1902年指出，诊疗所系统的“滥用”源于医学院的激增。赫德表示：“如果大学毕业生少一些，就不需要那么多诊疗所了。”这意味着真正需要诊疗所的是医生而不是病人。“除非我们摆脱医学院的竞争，否则我们将无法纠正这些弊端。”在20世纪的头二十年里，医学专业让医学院的数量大为下降之后，诊疗所的免费劳动力资源就枯竭了。同样，现在行医所需的研究生经验也来自医院实习。作为独立机构的诊疗所消失了；许多诊疗所作为门诊部并入医院，到20世纪20年代，门诊部开始向病人收取费用。8
卫生部门与政府的限度
私营医生与公共卫生的矛盾关系也是塑造地方和州卫生部门发展的一个关键因素。卫生部门在美国内战后发展出了牢固的科层结构。20世纪初，霍乱和黄热病的流行，以及对“危险阶层”肮脏生活条件的关注促使公民组织了卫生设施协会或个人卫生协会来清洁城市。医生在这些组织中十分活跃，但他们并没有独占主导地位。尽管新的流行病不时地引起公众的兴趣，但美国并没有像欧洲国家那样迅速地建立起政府卫生部门。路易斯安那州1855年建立了第一个州卫生委员会，但事实证明它有没有什么效果。更有里程碑意义的是1866年在纽约市建立的大都会卫生委员会（Metropolitan Board of Health）和1869年在马萨诸塞州建立的第一个有效的州卫生委员会。1870年，联邦政府将海事医院集中到海事医务署（Marine Hospital Service），由一位医务总监（Surgeon General）领导。1878年4月，新霍乱和黄热病疫情暴发后，国会授权海事医务署对可能携带传染病的船舶进行检疫隔离，但同时也授权地方当局可以推翻任何检疫隔离决定。当年晚些时候，当黄热病袭击新奥尔良时，其他公共卫生改革者利用这个机会说服国会在1879年3月成立了全国卫生委员会（National Board of Health）。然而，这一举动引起了医务总监的不满，四年后，他成功地说服国会取缔了该委员会。此后，公共卫生几乎完全由各州以及地方负责。(https://www.daowen.com)
19世纪末，医生们在寻求执照制度的保护时，他们对国家干预持正面态度。医生支持扩大卫生部门的监管权力。美国公共卫生协会（American Public Health Association）在纽约的斯蒂芬·史密斯（Stephen Smith）的领导下于1872年成立，成员主要是担任地方和州卫生部门官员的医生。在整个进步主义时期，美国医学会自己就主张建立一个内阁级别的卫生部。但是，正如医生不希望医院或诊疗所抢走自己的病人一样，他们也不希望公共机构干涉自己的业务。他们赞成作为私人行医补充的公共卫生活动，但他们反对构成竞争的公共卫生活动。这种反对在20世纪初期变得更加激烈。9
世纪之交，纽约市的一些发展很好地说明了专业人士从合作到抵制的各种不同反应。市卫生局引入传染病的实验室诊断技术、疫苗和血清的生产及对贫困人口免费发放、所有结核病和性病病例的强制登记、积极的健康教育方案，以及对在校儿童进行体检和治疗。纽约市并不是美国的缩影。在许多地区，特别是南部和西部，公共卫生往往刚到对卫生条件进行改革的阶段，有的甚至还没达到这个地步。公共卫生的不发达是美国更为常见的状况。纽约市的经验意义重大，正因为它是一个特例，揭示了限制公共卫生的一些最大胆的政治限制。10
纽约市卫生局的巨大贡献是把新的细菌学应用到实际操作之中。它的主要创新是诊断性细菌实验室，最初建立于1892年，由赫尔曼·比格斯（Hermann M.Biggs）和他的助手威廉·帕克（William H.Park）领导。帕克证明了，在被纽约市一家医院诊断为白喉的病例中，有近一半实际上是“假性白喉”；让这些人和真正的白喉患者待在一起会危及他们的生命。因此，通过检测白喉疑似病例，市卫生局可以降低死亡率，节省许多不必要的烟熏消毒费用。为了健康和经济的利益，市政府授权该实验室向医生免费提供诊断测试。医生可以在当地药房领取卫生局发放的“培育设备”，使用设备然后归还，在24小时内通过信件收到化验结果。
从一开始，医生们就乐于利用这项新服务。1893年的年度报告指出，卫生局正在为医生们做他们认为“很难，甚至不可能自己做”的事情。卫生局为医生们提供“绝对可靠的诊断”，帮助发现白喉病例的发生地，这样卫生局就能够实施适当的隔离和消毒措施，以阻止流行病的暴发。11第二年，卫生局开始帮助医生进行治疗。在得知埃米尔·鲁克斯（Emile Roux）从马身上生产白喉抗毒素的方法后不久，帕克的实验室就成了欧洲以外第一个生产这种血清的实验室，血清随后就在药店开始销售，并为有困难的病人向医生免费提供。而且，由于卫生局有能力制造超过足够纽约使用的产品，它把剩余的部分卖给了全国其他城镇，创造了大笔收入来支付许多雇员的工资。
这些措施显著地降低了白喉的死亡率，并很快被其他城市仿效。比格斯和帕克为纽约市卫生局赢得了国际声誉。有人说，虽然欧洲人取得了细菌学方面的重大理论进展，而美国人取得了一些重大的实际应用进展。通过改进生产抗毒素的技术，纽约市卫生局门将血清的生产成本从每瓶12美元降低到每瓶1美元。卫生局还开始生产大量破伤风血清，对伤寒进行肥达测试，并向被狗咬伤的人提供狂犬疫苗。
尽管这些成就在国际上得到了赞扬，但很快就引起了当地药剂师和医生的抗议，他们谴责卫生局的活动是“市政社会主义”，对私营企业构成了不公平竞争。一位批评者问道：“卫生委员会有比制造普通药物更多的理由去生产抗毒素和病毒疫苗吗？”12 1898年，在选举了一位新市长之后，抗毒素的生产得到了削减，以防止生产过剩和过剩销售。卫生局说：“纽约市不应该被引导去处理这种性质的事务。”但为了应对紧急情况，实验室继续定期供应白喉抗毒素，如果紧急情况没有出现，就出售血清，以防浪费。因此，1902年4月，一千多名医生和药剂师签署了一份请愿书，敦促市长根除卫生局这种持续的“商业行为”。同年晚些时候，纽约市卫生局宣布将停止所有抗毒素的对外销售，但会继续免费向医生分发抗毒素用于治疗穷人。
纽约市卫生局早期控制结核病的努力也出现了问题。在科赫分离出结核杆菌后，卫生局1889年提出一份报告认为，当时的主要致死疾病肺结核是可传染的，也是可预防的。卫生局认为，控制疾病需要鉴别患者并对其进行监控，以确保实施必要的卫生措施，包括对生活区进行消毒和谨慎清理痰液。在1893年到1894年的那个冬天，卫生局要求诊疗所和其他公共机构报告所有结核病患者的姓名。医生也被要求同样如此。为了鼓励他们自愿合作，卫生局提供免费的结核病实验室测试。但当这一做法没有奏效后，卫生局采取了前所未有的措施，强制私营医生上报结核病病例。一般来说，他们不会干涉私营医生治疗的病人，而其他结核病患者一般只由医疗检查员来上门访问，他们会留下传单，并就如何防止感染扩散提出建议。但是对肺结核的恐惧四处蔓延，许多人担心自己家中出现官方报告的结核病例，而如果结核病是导致死亡的原因，一些人寿保险并不会进行赔付。医生们提出反对，说结核病不具传染性，反对强制报告结核病例，认为这侵犯了医患关系和患者的保密权利。1897年，纽约县医学会主席告诉其会员，卫生局要求通报和提供免费治疗的行为正在“篡夺医学专业的责任、权利和特权”13。尽管如此，在接下来的十年里，纽约市卫生局取得了相对较高的结核病通报水平，尽管在其他城市情况则不尽如人意。14
在学校公共卫生服务的发展中，政府卫生计划的界限表现得最为明显。19世纪后期，与其他公共卫生计划一样，针对在校儿童的卫生服务从环境问题转向了个人问题，然后就遭遇了私营从业者设置的种种障碍。19世纪中期，学校卫生服务做出的第一次努力是改善通风和供暖条件，以及消除过度拥挤。学校偶尔提供的一项医疗服务是天花疫苗接种。在19世纪90年代，细菌学的发展开始产生影响，学校卫生计划也越来越多地采用医学方法。同样，主要目标是控制传染病。1894年，波士顿成为第一个雇佣学校医疗检查员来识别并遣送传染病患者回家的城市。第二年，纽约市卫生局任命了一名首席医疗检查员和150名兼职检查员，对被老师认为生病的学生进行日常检查。约翰·达菲（John Duffy）写道：“卫生局敏锐地意识到医学专业容易受伤的感情，强调学校检查员不会给予任何专业治疗。他们的职责是检查有传染性疾病的儿童并将其隔离在学校之外。如果需要治疗，则由家庭医生、医院或诊疗所提供照护。”15
以此为起点，学校卫生计划包括了检测视力问题和其他可能妨碍学习的身体缺陷。但是由于校医很少与家长接触，学生家庭也往往没有多少钱，因此诊断出来的问题得不到恰当的治疗。1902年，又是纽约第一次把护士引入学校，不仅为了发现病例并将其转诊给医生，也为了与学生父母交流、治疗轻微的病症、教授如何进行自我护理及后续工作。同年，卫生局估计纽约18%的学生患有沙眼，并在市里一家公立医院设立了眼科诊所提供治疗。在一些城市，学校卫生计划不顾医生的抗议，也从检查转向了至少治疗一些小问题。一些业务从私人行医者那里转移过来，但正如公共卫生官员乐于指出的那样，医生也从学校的诊断检测和转诊中获得了客户。然而，随着学校卫生服务从地方卫生委员会转移到教育委员会下属，它不再那么以医疗为重心。到1911年，每四个城市中的学校卫生服务有三个都处于教育委员会的控制之下。
渐渐地，这些计划局限于它们的初始职能，即发现缺陷和预防传染病。年复一年，检查人员和护士对孩子们进行体检，发现听力或牙齿问题，并给孩子的父母写纸条，告诉他们孩子应该去看医生或牙医。但当孩子们第二年接受检查时，健康问题仍然存在。一名学校卫生管理人员在公共卫生大会上表示：“只要我们能将一部分反复用于儿童体检的资金拿来投入最重要的工作，我们就真的能够做成一些事情。”16但是，学校卫生计划和公共卫生服务之间不存在协调，其他公共卫生活动之间也不存在。私人利益对任何统一的组织都造成了障碍。