改革的蜃景

谁提供医疗服务或支付治疗费用，谁就会获得病人及家属的感激和好感。投资医疗保健的回报是良好的声誉，这种前景让政府等机构有很强的动机去干预医疗经济。自俾斯麦以来，寻求加强国家力量或增进自身（或本党）利益的政治领袖们，一直以医疗保险为手段，将善举转化为权力。同样，雇主往往通过提供医疗服务来招募新员工和灌输对公司的忠诚。各工会和兄弟会社团用同样的方法来加强团结。哪怕是基于更狭窄的商业理由，保险公司也可以通过充当中间人而得到好处。在医疗费用上充当中介是占据了一个战略地位，它既赋予社会和政治利益，又赋予严格意义上的经济利益。

从医生的角度来看，所有这样的中介机构，不论是政府的或私营的，都是一种入侵，也是潜在的危险。在第三方出现之前，医生与病人有直接的关系，他们既是医治者又是行善者。依照某种并非完全虚构的传统理想，医生根据病人的需要提供医疗服务，并根据病人的支付能力收取相应费用，而病人的支付能力实际上也就是医生的收费能力。这一体制并不总是为医生提供经济保障，更不用说病人了，但它意味着医生不会面对任何更大规模、更强有力的组织来决定他们的收入和行医条件。许多医生更看重这种不受层级控制的自由，而不想要有组织的支付系统或者医疗保险可能提供的稳定收入。

不断变化的经济生活的组织方式搅乱了这些简单的安排。当家庭开始依赖其主要工薪者的劳动来获得收入，以及依靠医生和医院提供的服务获得治疗时，家庭经济的崩溃催生了对医疗保险的需求。在各个家庭中，疾病不仅打断正常的家庭生活，还中断收入流，并强加意外的医疗开支。这些不仅仅是私人问题。在整个经济中，疾病在医疗支出方面产生直接成本，也在生产减少中产生间接成本。医疗保险的政治活动围绕以下四种费用展开：（1）个人收入损失，（2）个人医疗开销，（3）社会的间接成本，以及（4）医疗保健的社会成本。在19世纪，这些问题相继让改革有了不同的关注点。最初，保险倡导者强调的是分摊工薪阶级家庭收入损失的风险和减少社会生产效率的损失。20世纪20年代之后，高额医疗费用带来的个人风险不断上升，甚至给中产阶级家庭也带来了困难，这成了医疗保险的一个新的关注点。然后，最近改革者关注的是不断上涨的医疗费用给整个社会带来的负担。(https://www.daowen.com)

在美国，医疗保险直到第一次世界大战前夕才第一次成为一个政治议题，此时几乎所有主要欧洲国家都已经采用了某种保险方案。劳工赔偿法于1910年至1913年间在美国取得了快速进展，这让改革者们相信既然能说服美国人采用针对工业事故的强制性保险，那也能说服他们采用强制性的疾病保险，毕竟疾病造成了很多家庭的贫困和不幸。既然其他西方资本主义国家立法通过了医疗保险，美国也没有什么理由不能这样做。改革者还认为，医疗保险不仅会使美国工人受益；它还会通过创造出一支更健康、更高效的劳动力队伍，为雇主带来可观的回报。因此，当他们在全国发起强制性医疗保险立法运动时，他们预期会得到广泛的支持，并相信这很可能是“社会立法的下一个重大步骤”。但就像接下来几十年里反复发生的那样，改革倡导者觉得胜利近在咫尺，却眼睁睁地看着它像海市蜃楼一样消失了。

本章探讨为何改革者始终未能通过某种政府医疗保险计划—为何直到今天，美国还没有全民医疗保险。下一章考察替代全民医疗保险的筹资机制和组织体系。