周期2：市场幻想与市场势力（2001—2016）
将消费者置于风险之中
医疗保健成本在20世纪90年代中期增速放缓之后，于20世纪末开始攀升，并在新世纪的头几年达到峰值。39但这一次制度的反应不同于面对20世纪八九十年代初那次价格飙升。21世纪初，雇主不再试图更多地使用管理式医疗保险来控制医疗保健成本，而是试图将相当一部分医疗保健成本的风险转移给员工。而共和党的公共政策同样试图以“赋权”消费者自主选择为名，让消费者对成本承担更多的责任。“选择”和“赋权”这两个词也是社会运动长期使用的口号，有着与医疗保健领域完全不同的目的。这些社会运动—例如与妇女健康或艾滋病有关的运动—试图让消费者和患者在医疗决策中发挥更大的作用，得到更多的尊重。21世纪初，互联网的发展和社交媒体的出现也扩大了大众健康运动的范围。出现了监控和评估自己身体和精神状况的新技术，这也符合文化中的大模式，即强调个体在健康和疾病方面的选择和自主权。
雇主将医疗保健成本风险转嫁给工人的做法有两个主要方面。一方面，公司采用高自付额保险计划，另一方面，通过更多地使用独立承包商、兼职员工和其他安排，公司完全取消了一些工人的医疗保险福利。随着雇主的后撤，保险范围的资金来源发生了变化。从1980年到2000年，美国通过工作获得医疗保险的人数比例已经从71%下滑到67%；到2010年，这一比例将再下降11个百分点，至56%。40许多之前参加雇主赞助的集体保险的人现在不得不自己购买保险，而这也正是收入停滞、保费快速上涨的一个时期。结果是，随着越来越多的美国人没有保险或保险不足，负担能力危机再次爆发—这是当时经济不平等加剧的诸多迹象之一。到2008年竞选时，保费快速上涨加上保险覆盖人数的下降，让全面医疗保健改革自1994年以来首次回到全国性议程中。
21世纪前十年雇主赞助的医疗保险的变化反映了经济领域更广泛的制度发展。近几十年来，公司一直试图将各种风险转移给员工，例如，用固定缴款计划—如401（k）计划*—取代固定收益养老金。41在单一公司终身雇佣制正在消失的时代，固定缴款养老金的好处是它们方便转移，员工可以自己管理投资。然而，现实是，它们也减轻了公司对退休人员的义务，只给工人提供很少的经济保障。基于工作的医疗保险的类似变化是高自付额保险的增加，这种保险带有一个用于分摊费用的可转移的免税储蓄账户，保险受益人可以将未使用的余额结转到下一年。*
对许多保守派来说，医疗保险的内在问题是道德风险，它鼓励被保险人过度使用医疗保健服务。因此，解决成本上涨的办法长期以来一直是让消费者承担更大的份额，尤其是以高自付额的形式提前支付。自20世纪90年代以来，新的变化是享有税收优惠条件的健康储蓄账户的建立，健康储蓄账户首先于1996年在联邦法律中作为高自付额保险的补充被有限地引入，随后于2003年和2006年放开并扩大。一开始人们对这个想法的接受是缓慢的。截至2009年，在拥有雇主提供保险的雇员中，只有8%的人参加带储蓄选项的高自付额保险方案，但到2015年，这一比例达到24%，而加入健康维护组织的雇员比例下降到14%（52%的人加入优选医疗机构，只有10%的人加入定点服务计划）。42雇员可以选择的医疗计划的概念也变了。当雇主一开始提供健康维护组织和优选医疗机构选项时，它们会提供彼此竞争的保险公司和有着不同医疗服务提供方名单的管理式医疗保险计划。然而，雇主越来越多地从同一家保险公司的不同计划中提供选择，区别只是自付额和其他条款不同。
带有健康储蓄账户的高自付额医疗保险计划对富人来说非常合适—只要他们身体健康—但对那些收入较低的人来说就不太友好了，尤其是如果他们有严重或慢性的健康问题的话。对有钱人来说，即使高自付额也不太可能成为获得保险的障碍，而且如果健康状况良好，他们可以把一年的免税储蓄积累到下一年。本来会进入普通保险池的钱现在留在口袋中，此外，健康储蓄账户，就像任何避税条款一样，对于税率等级越高的个人越有价值。
相比之下，对许多中低收入人群来说，2500美元甚至1000美元的自付额都可能会对使用医疗保健构成真正的障碍；如果他们有慢性疾病的话，他们也不太可能在健康储蓄账户中积累余额。也许高自付额选项最重要的作用是将投保人分进不同的风险池中。像之前的管理式医疗保险计划一样，高自付额计划分割了市场。至少在最初，富人和健康人士有更大的动机去选择高自付额计划，而有着高预期费用的人可能会坚持低自付额计划。43这种分化会导致低自付额计划的成本增加，带来费率的螺旋上升，20世纪90年代传统的按服务收费保险就是因此而被淘汰。事实上，低自付额计划越来越少，从2006年到2015年，雇主赞助的医疗保险的平均自付额从303美元上升到1077美元。44到2015年，在65岁以下参加各种形式的私营保险的人中，高自付额计划的比例达到36%，其中约三分之二的人没有健康储蓄账户。45高自付额计划阻碍了人们对医疗服务的使用，哪怕他们对这些服务的需求是合理的。2014年的一项调查显示，在自付额达到收入的5%或更多的成年人中，五分之二的人报告说，他们生病时不去看医生，或者没有得到建议的后续照护。46
高自付额保险计划和健康储蓄账户的支持者将它们宣传为“消费者驱动”的医疗保险，与自上而下的管理式医疗非常不同。但实际的现实并非如此。詹姆斯·鲁宾逊（James C.Robinson）和保罗·金斯伯格（Paul B.Ginsburg）在2009年写道：“保险市场已经将消费者驱动的医疗保险和管理式医疗的理念融合在一起，而不是用前者取代后者。”47对于高于自付额的费用，保险公司采用了标准的管理式医疗的技术，包括使用优先医疗组织网络，保险公司协商价格，而不是由消费者驱动着在整个市场上寻找最佳方案。投保人现在面临两重限制：第一次使用时会碰到财务壁垒，后续使用中会受到管理式医疗施加的限制。
高自付额计划重新引入了管理式医疗，这反映了保守主义在医疗保健领域关于消费者主权和成本遏制的想法的局限性。高自付额确实对消费者接受医疗服务有遏制作用，但是美国医疗保健费用高得出奇的原因并不是人们经常因为无聊的原因去看医生。美国医生的出诊率与其他工业化国家的平均水平接近，但医疗保健费用却高得多（事实上，占国内生产总值的百分比几乎是平均水平的两倍）。48美国的高医疗保健费用是在患者进入医疗系统之后发生的，尤其是因为高额服务价格和技术密集服务的大量使用。在这种情况下，货比三家对于消费者来说通常并不可行；对成本有重大影响的决策大多不是患者做出的，而是医生和负责医疗机构的管理者及行政人员做出的。经验研究表明，高自付额会让患者仔细物色合适的医疗服务，从而显著降低成本的想法纯粹是幻想。49
高自付额在控制成本上的效率有限，还因为一种被称为医疗保健支出“集中”的现象。一年中，通常花费最高的5%的人总额占医疗保健费用的大约50%，而前10%的人占费用的大约三分之二。50这些支出几乎所有都超过了自付额，即使是在高自付额计划中。但是，尽管高自付额计划节省成本的潜力有限，但它们的保费确实较低，对于许多每月靠发薪度日的人来说，它们通常是唯一负担得起的保险选项，尽管高自付额可能会导致他们在真正需要的时候无法使用医疗服务。
除了影响私营保险覆盖范围，市场导向的观念也对联邦医疗保险和联邦医疗补助产生了影响。联邦医疗保险不再是统一的社会保险计划；它已经成为一个保险市场，老年人可以在公共计划（传统的联邦医疗保险）和私营计划（几乎都是管理式医疗保险计划）之间进行选择。私营联邦医疗保险计划的参保人数从2003年的470万老年人攀升至2008年的970万。到2016年，这一数字将再翻一番，达到1760万，占所有受益人的31%。51当小布什任下的国会在2003年将药物保险增加到联邦医疗保险中时，国会立法让新计划完全成为私营保险业的市场。
推动联邦医疗保险中的私营计划的主要是共和党人；事实上，国会中的共和党人一再寻求将联邦医疗保险完全转变为私营保险的代金券或“保费支持”。很多民主党人虽然反对完全消除传统的联邦医疗保险，也开始接受甚至捍卫联邦医疗保险中的私营医疗计划，尽管有证据表明，政府为这些计划支付了过高的费用，因为它们吸纳了一批总体上更健康的老年人。保险业和大量高龄参保人的共同压力保护了这些计划获得的补贴。52
在各州的联邦医疗补助计划中，向私营管理式医疗保险计划转变的步伐走得更远，尽管各州在这个问题上几乎没有给受益人多少选择。全国范围内的联邦医疗补助人口中，参加管理式医疗保险计划的人数比例到2008年上升到64%；一些州已经将整个联邦医疗补助计划移交给管理式医疗组织。此外，联邦医疗补助中的管理式医疗计划继续使用限制性很强的做法，而雇主赞助的管理式医疗保险计划在20世纪90年代后期已经放宽了这些限制。53
21世纪初，随着联邦医疗补助计划的规模扩大，消耗的各州预算份额也在增加，州政府越来越依赖严格的管理式医疗来控制联邦医疗补助的成本。各州医疗保健支出也因为儿童医疗保险计划（Children’s Health Insurance Program）的推行而增加，该计划是在1997年罕见的两党合作时刻建立的，目的是扩大低收入家庭儿童的覆盖面。从1980年到2007年，联邦医疗补助和后来的儿童医疗保险计划的参保人数从美国人口的7%增加到14%。54然而，这方面的增加不足以弥补雇主赞助的保险的持续减少，也不能应对许多保险覆盖有限的美国人难以负担上升的医疗保健价格的危机。
21世纪初改革的磨难
从20世纪80年代到21世纪初，无保险人口的增长是一个长期趋势。根据美国人口普查局（U.S.Census Bureau）的数据，没有任何医疗保险的人数从1987年的3100万增加到2009年的4900万，从人口的12.9%增加到16.1%。55一年中，很多人在某段时间内没有保险，许多有保险的人也因为原有的疾病排除、年度和终身上限和保单中的其他限制而保险不足。56在21世纪初，这些由来已久的问题由于收入停滞和医疗保健费用急剧上升而加剧。2007年至2009年的经济大衰退让这个问题达到顶点。
然而，即使在巴拉克·奥巴马当选和民主党占国会多数之后的2009年，全民医保和其他改革依然面临重重困难。全国性政策的重大改革在美国从来都不容易，安于现状偏差（status quo bias）已成为美国宪法的一部分。联邦政府的结构有很多节点可以否决变革，反对者只需要控制其中一个。此外，在医疗保健方面，20世纪中期采取的许多政策创造了格外支持现状的力量—不仅是从现有安排中获利的利益集团，还有相当一大部分拥有良好保险的公众，其中许多人（老年人、退伍军人和有保险的工人及其家庭）没有体验过这个系统的全部成本，相信是自己努力工作挣来了这份保险，不明白自己为什么要为其他没有努力工作的人付款。这就是我在其他地方所说的美国医疗政策陷阱：以往的不完全措施的遗产让美国格外难以改变一个系统，而这个系统本身就是一个被广泛承认、根深蒂固、难以去除的问题的根源。57此外，在全民医疗保险的长期冲突历史中，美国的保守派不同于其他西方国家的保守派，开始将公共医疗保险计划等同于自由的丧失，并将反对上升到爱国的高度。近几十年来党派极化加剧，使得跨党派达成一致变得更加困难。
然而到2009年，改革有了新的开端。在非公开会议上，主要卫生保健利益集团的代表和全民医疗保险的倡导者找到了共同基础。医院、制药公司、一些保险公司和其他商业利益集团愿意接受扩大保险覆盖，以及个体和小团体保险市场的一些改变，只要联邦立法不对其行业构成任何威胁，如价格控制。改革方则同意在现有安排的基础上进行建设，扩大联邦医疗补助和私营保险—这两种保险是之前的改革者试图取代的。
从诸多讨论中浮现出的改革方案是，联邦医疗补助将为更多的穷人和准穷人提供服务，而一个新的规则和补贴结构可以帮助其他人获得私营保险。马萨诸塞州于2006年在共和党州长米特·罗姆尼（Mitt Romney）的领导下实行的改革提供了直接的模板。保险公司必须覆盖所有申请人，包括那些已患病者，而费率不能基于申请者的健康状况，政府将会在州健康保险交易所中，为收入最高达到联邦贫困线四倍的人提供保险补贴。为了防止人们只在生病时才投机性地购买保险，法律将要求每个人都购买保险，这一条款被称为“个人强制”（individual mandate）。这些特征获得民主党政策制定者的同意，成为《患者保护与平价医疗法》（后文简称《平价医疗法》）的基础，法案在国会中通过，并由奥巴马总统于2010年3月签署为法令，该法的实施进度安排缓慢，扩大覆盖面的主要条款推迟到2014年起效。
《平价医疗法》远非反对者指控的“政府接管”，实际上是典型的微创改革，旨在补充和纠正市场，而不是取代市场。这项立法反映了对现状的妥协，以及改革者从克林顿计划的失败中吸取的教训，即在挑战医疗保健行业的主导利益和受益公众方面能走多远。大多数已经有雇主保险的人不愿意看到自己的保险和医疗保健被中断。政府将重组个人和小团体保险市场，但不会像“公共选择”的倡导者建议的那样，作为竞争对手进入保险业。立法也不会像1993年的克林顿计划那样，试图按地区限制医疗总支出的增长。
然而，《平价医疗法》的通过远非顺利。法案受到了无情的攻击，在通过之前经历了一次又一次的濒死体验。尽管有马萨诸塞州两党合作的先例，但民主党人在国会中得不到任何共和党人的支持；这项立法之所以在参议院获得通过，只是因为民主党人短暂地获得了可以免于冗长议事规则干扰的多数投票。2012年，法案仅以一票之差免于被最高法院推翻。最高法院支持个人强制条款，因此也支持整部法律，但它要求扩大联邦医疗补助对于各州是自愿的。58
关于“奥巴马医改”—这个词首先被该法律的反对者使用，然后被总统和大多数媒体接受—的谩骂式辩论，生动地说明了充斥于美国政治的普遍不信任和党派极化。在别的时代，《平价医疗法》可能会被誉为基于更早的共和党提案的两党妥协方案，但是可与之妥协的温和的共和党已经不复存在。
《平价医疗法》的主要条款实施后，无保险人数从2010年的4900万人减少到2015年的2900万人，占总人口的16.0%降至9.1%。如果各州都扩大联邦医疗补助计划，还会有300万到400万人得到保险覆盖。59法律还为许多之前已经参保的人提供额外保护，取消了大多数年度和终身限额，以及先前存在的疾病排除要求，限制了年度最高实付额上限，并要求保险公司不向消费者加收保费地覆盖已被证明有效的预防性服务。要求保险公司覆盖的预防性服务包括避孕药具，这个问题引发了一些最激烈的政治争议和法律斗争。医疗保险保单现在至少必须覆盖60%的精算成本（即受益者的平均预期成本）—之前个人市场的投保人中只有不到一半的保单符合这一标准。60因此，《平价医疗法》无疑提高了对投保最不足的人的保护标准。新参保人得到了更多治疗；例如，根据一项调查，新参保的人中有五分之三说他们通过新保险得到的治疗是之前负担不起的。61对扩大联邦医疗补助的州和没有扩大的州进行的比较研究表明，扩大覆盖面在医疗保健使用（例如，对糖尿病等慢性病的治疗更常规）和财务保障（减少向收款机构移交的债务）方面都带来了显著的收益。62(https://www.daowen.com)
尽管如此，在《平价医疗法》的主要条款实施后，一开始分歧就很大的公众意见并没有变得更正面。民意调查显示，公众对法律的赞成和反对意见依然大致相当；截至2016年6月，希望废除或缩减《平价医疗法》的公众比例与希望保持或扩大该法的公众比例大致相当。63很少有人理解法律对无保险者人数的影响。在2016年9月的一项调查中，当被问及美国人缺乏医疗保险的比例是历史最高还是历史最低时，只有四分之一的人（26%）意识到这是历史最低水平，几乎同样多的人（21%）说未投保人数处于历史最高水平，大约一半的人（46%）说与过去差不多。64
党派隶属关系强烈地影响了公众对“奥巴马医改”及其效果的看法。不过，持续反对该法律的另一个原因是，许多受保护的公众同时也失去了他们曾经拥有的一些保险保护，并将这种持续恶化归咎于奥巴马医改。尽管《平价医疗法》为之前保险状况最糟糕的人提高了标准，但它没有阻止公司削减之前保险状况良好的人的保险。在雇主赞助的医疗计划中，自付额不断上升。事实上，《平价医疗法》通过要求对预防性保健和巨额医疗费用提供更多的覆盖，提高了许多雇主医疗计划的覆盖范围。预防性保健覆盖率的提高帮助人们保持健康，而取消年度和终身限额降低了因医疗破产的风险。然而，由于在日常医疗开支中支付了更多现款，许多雇员认为现在保险对他们的帮助比以前少，而他们认为这是奥巴马医改的过错。
对《平价医疗法》的愤怒在老年人中也很常见，部分原因是法律的反对者竭力挑起对“死亡评判小组”*和削减福利的担忧。与这些说法相反，奥巴马医改没有削减联邦医疗保险的福利，也没有削减病人在面临生命危机时得到的福利，它扩大了联邦医疗保险中预防性保健的覆盖范围，缩小了药品覆盖范围的差距。《平价医疗法》的反对者所谓的削减是未来联邦医疗保险提供方的费率增长的减少，这是为了收回一些由于法律将保险扩大到65岁以下人口而让服务提供方得到的额外利润。
长远来看，《平价医疗法》中影响联邦医疗保险的其他条款可能对医疗保健的制度变革更具重要性。根据该法，联邦政府行政分支既有权力也有资金对替代支付方式进行大规模试验，试图通过奖励传统联邦医疗保险计划中质量更好、成本更低的服务提供方，来改善整个系统。这些“按绩效付费”的试验是建立在奖励“价值”而不是“数量”的基础上的。例如，联邦医疗保险不再为同一种疾病向医生、医院和其他服务提供方分别支付医疗费用，而是对服务提供方进行“捆绑式支付”。在其中一种捆绑式支付模式中，联邦医疗保险为住院期间的所有服务向医院支付一个预先确定的金额，然后医院用这笔钱支付医生和其他员工。在另外一种模式中，医生和医院网络组成“责任医疗组织”（accountable care organizations），并根据绩效获得报酬。责任医疗组织也许会带来医疗保健行业的重大重组，尽管最终形式还不确定。除了都包括初级保健之外，不同的责任医疗组织在范围和结构上差别很大。像健康维护组织一样，责任医疗组织有动机通过提供协调服务、减少住院人数、在非卧床环境中进行更便宜的手术，以及保持患者健康来降低成本。然而，与健康维护组织不同的是，它们不会限制患者选择医疗服务提供方。到2016年，大约30%的传统联邦医疗保险的费用通过捆绑式支付、责任医疗组织和其他替代性付款模式流出。
尽管责任医疗组织的想法很有吸引力，但它们最初并没有为联邦医疗保险节省任何费用，也许是因为许多医疗服务提供方在两种激励制度之间摇摆，一种是传统的按服务收费机制，它们会受益于提供更多的服务；一种是责任医疗制度，它们会因为提供更多的服务而蒙受损失。尽管这个问题可能是暂时的，但责任医疗组织和其他支付改革可能会使医疗保健成本以另一种方式变得更难控制。在《平价医疗法》通过时，医疗保健行业开始了又一波整合浪潮。责任医疗组织和其他举措也许会加强这些趋势，因为它们有可能加强占主导地位的医疗保健系统在私营市场提高价格的能力。
转向垄断Ⅱ
放松对医疗保健行业的监管本应该释放市场的活力，但实际上它释放的是市场的势力。在20世纪90年代中期的整合浪潮之后，始于2010年左右的第二波浪潮进一步促进了行业中的权力集中，这对主要的服务提供方和保险公司有利，损害了那些没有多少影响力的公司的利益。
20世纪90年代中期医院合并浪潮的全部意义直到21世纪初才清楚显现，医疗保险计划和医疗服务提供方之间就费率进行的摊牌证明权力平衡已经发生了转移。1993年，波士顿两家领先的精英医院—马萨诸塞州总医院和布莱根医院（Brigham）—合并成为美国联盟医疗体系（Partners HealthCare）。七年后，美国联盟医疗体系和马萨诸塞州蓝十字的领导人达成了一项大幅增加该州医疗保健成本的协议：只要美国联盟医疗体系不允许任何其他医疗保险公司支付更少的费用，蓝十字就增加对美国联盟医疗体系的付款。当塔夫茨医疗计划（Tufts Health Plan）拒绝同意联盟医疗体系大幅增加付款的要求时，联盟医疗体系终止了谈判，并通知患者，塔夫茨的保险将不再被接受。由于大量的投保人打电话来说他们将更换计划，塔夫茨屈服了。65在当时其他医疗计划和服务提供方之间的对抗中，主要服务提供方也要求大幅提高费率，医疗计划都屈服了。66
随着2010年开始的第二波整合，医疗保健行业已经愈发远离理想中的激烈竞争的状况，在过去几十年里，这种理想驱动了很多关于医疗保健政策的思考。合并和收购导致许多市场实质上的垄断现象。尽管奥巴马执政期间的反垄断政策比20世纪90年代和21世纪初更多，但它们非常有限，也为时过晚，无法阻止压倒性市场势力的积聚。
在医疗服务提供方那边，医院继续处于医疗保健业转变的中心。到2010年，将当地医院整合成几个医院系统在许多市场已经是一个既成事实。根据大卫·卡特勒（David M.Cutler）和菲奥娜·斯科特·莫顿（Fiona Scott Morton）对全国306个医院转诊区域的研究，一个地区最大的三个医院系统平均接收了77%的病人，而最大的五个医院系统平均接收88%。67根据联邦贸易委员会的标准，大都市地区超过75%的医院市场“高度集中”。68然而，医院整合仍在继续，2010年至2014年间，共发生了457起合并（许多是跨市场领域的合并）。69医院也通过获取医生诊所和急性后期医疗服务（如熟练护理所、家庭保健提供方和收容所），再次进行纵向整合。而医生通过几种组织类型获得了自己的市场势力。
自2010年《平价医疗法》通过以来，医疗保健业高管一直引用改革的要求作为整合理由。他们声称，横向整合通过消除过剩的生产力降低了成本，而与医生诊所和急性后期医疗服务的纵向整合促进了责任医疗组织的发展，增加了其所需的信息技术投资。和20世纪90年代中期一样，全国政策变化的不确定性可能导致了医院进行合并作为对冲策略。医院系统和医疗计划可以通过做大让自己在系统中如此重要，以至于实际上“大而不能倒”，甚至大到政治领袖也无法无视。
整合对医疗保健的最重要影响是在社区一级加大了权力、支付和资源的不平等。关于这一事态的明确证据来自社区跟踪研究（Community Tracking Study），这是一项由卫生系统变化研究中心（Center for Studying Health System Change）在1996年至2010年间进行的密集调查，调查者大约每两年对12个具有全国代表性大的都市区的医疗保健进行调查。由于这一时期的变化，私营医疗计划开始根据医生和医院的谈判能力而支付完全不同的价格。占据顶层的是一些“不可或缺”的医院和医生团体，由于规模或声誉或两者兼有，他们可以抬高价格，因为他们知道医疗保险计划无法将他们排除在网络之外。下一层是某些特定专科服务的提供方，这些服务在本地并不容易获得。它们也有市场势力，但是不如那些最不可或缺的医生和医院。最后是剩下的独立社区医院和个体或小团体行医者，它们实际上只能被动地接受价格。保障网医院和诊所通常也属于这一层。70
私营保险公司支付顶层和底层的价格差异大到令人咋舌。在洛杉矶，根据2008年进行的一项社区跟踪研究，支付给位于前75%的医院的费率是联邦医疗保险费率的184%，而后25%的医院是84%。支付给那些不可或缺的医院的费率是联邦医疗保险的418%。研究得出结论，这些差异是市场势力的结果。71
2010年，马萨诸塞州总检察长对马萨诸塞州医院的价格差异进行了调查，得出相同结论。巨大的价格差异“与（1）照护质量，（2）接受服务人群的疾病或服务的复杂性，（3）服务提供方的患者有多少是联邦医疗保险或联邦医疗补助受益人，或（4）服务提供方是否是学术教学或研究机构”都无关，只与“和市场谈判力量相关”。72一项研究分析了2007年至2011年超过四分之一拥有雇主赞助保险的美国人的索赔数据，在调整其他因素之后，垄断市场的医院价格也比有四家或更多竞争医院的市场的价格高出15.3%。73
这种模式的根本原因在于自管理式医疗发展到顶峰以来，权力已经从医疗计划转移到服务提供方。加利福尼亚州的例子很好地说明了这种转移是如何，以及为什么发生的。20世纪90年代的加利福尼亚州处于管理式医疗改革的前沿，该州的医疗计划在谈判中处于优势地位，能够用不与他们签合同有效地威胁医生和医院，从而降低支付额。当时，由于住院病人利用率下降，医院的容纳能力过剩，许多专科医生也供过于求，承受着不得不接受较低费率的相同压力。卫生系统变化研究中心的一项研究表明，这种模式在20世纪90年代末发生了逆转，从1999年到2005年，私营保险公司支付的医院照护费率平均每年增长10.6%。由于当时对管理式医疗的抵制，雇主和消费者坚持扩大医疗服务提供方网络，削弱了医疗计划的谈判能力。住院病床容量下降14%，再加上医生供应相对短缺，这些也将权力转移到医疗服务提供方手中。随着医院合并成大型医院系统，或以其他方式联合在一起，它们获得了议价权。例如，隶属于加利福尼亚大学的诸多医院以前是作为独立实体进行谈判的，现在开始作为一个系统进行谈判。医院还与医生建立了联合组织一起谈判。一位医院高管说：“你们（保险计划）要么全盘接受我们所有的医生和医院，要么一个都不接受。”独立执业协会中数千名在诊所工作的医生联合起来与医疗计划谈判。“我们欢迎监管干预来打破这些垄断，因为它们正在扼杀我们，”一位医疗计划主管说。74
在全国范围内，医疗服务提供方的合并、雇主对有着广泛网络的医疗计划的偏好，以及医院容纳住院患者能力的下降，都导致了服务提供方市场势力的增长，让参加私营保险患者支付给医院的价格上升。20世纪90年代末，私营保险公司支付的费用比联邦医疗保险高出约10%，到2012年，这一差距扩大了75%。75这一差距的扩大是因为之前的政治决策：联邦医疗保险采用预期支付，而各州放弃为私营保险付费患者设定医院费率。管理式医疗只是暂时抑制了价格，但随后不仅引发了消费者的抵制，还引发了服务提供方的反抗，使得它们进行更多的合并和收购。当这些制度性连锁反应结束时，最强大的服务提供方就能提高价格。这不是医院将费用从公共支付方转移到私营支付方的问题；事实上，一些证据表明，联邦医疗保险较低的支付价格迫使医院变得更高效，降低了私营保险患者的价格。76私营保险付费患者的高额费用通常流向更有市场谈判力的那些不可或缺的医院系统，而不是最依赖联邦医疗保险和联邦医疗补助的医院。
虽然服务提供方的整合导致价格上涨，但这并不是事情的全貌。保险市场也变得更加集中了。但占主导地位的保险公司并没有形成一股制衡力量，至少没有站在消费者利益的一边。“即使在拥有主要医疗计划的市场，”2010年的全国社区跟踪研究发现，“保险公司通常也没有积极地限制费率上升，也许是因为保险公司可以很容易地将成本转嫁给雇主和他们的员工。”77证据研究表明，当占主导地位的保险公司拥有打破垄断的力量时，它们不会将节省下来的资金传递给健康保险的购买者。78
医疗保健行业的这些事态发展表明，评估《平价医疗法》的影响需要谨慎，特别是在成本控制方面。在法案于2010年通过后的五年里，全国卫生支出增长放缓，联邦医疗保险、联邦医疗补助和新保费补贴的支出远低于国会预算办公室（Congressional Budget Office）的最初预测。79同一时期，随着经济从大衰退（2007—2009）中复苏，失业率降至5%以下。80这些发展与《平价医疗法》反对者的预测相反，他们认为法律将是预算克星、就业杀手、现有的雇主提供保险的破坏者和经济混乱的总体根源。
但就医疗保健费用的总体下降而言，《平价医疗法》可能不是主要原因。81由于保守主义者努力限制对医疗程序相对有效性的研究，该法几乎没有阻止采用低效益、高成本的新技术。法律没有纠正医疗保健行业定价机制的根本问题，也未能应对行业中市场势力的上升。2010年至2016年的费用下降很可能只是暂时的平静，就像20世纪90年代中期的低谷一样。
尽管健康保险交易所在2016年为大约1200万人提供了保险，但它们没有达到最早一批支持者的高期望。一些分析者认为，它们最终将取代雇主赞助的保险，或者至少为没有雇主保险的人提供一个同样令人满意的选择。然而，截至2016年，交易所还未走上这条路，尽管一些州—例如加利福尼亚州—比其他州管理得更成功。具有讽刺意味的是，雇主维持保险覆盖的决定导致健康保险交易所的注册人数比分析者最初的预期还要低。个人强制条款的处罚也太轻，执行力度太弱，无法激励许多健康的未投保者参保。此外，几乎所有的州都允许直接出售个人保险，从而加剧了交易所的逆向选择问题，使交易所的人口普遍更贫穷、风险更高（联邦提供的低收入补贴只在交易所提供）。82更糟糕的是，法律中试图弥补医疗计划面临的逆向选择问题的各种规定并不充分，部分原因是共和党人推动国会通过的一项措施。面临输给医疗网络较广的医疗计划的可能性，几家主要保险公司在2016年夏季和秋季退出或减少了次年在交易所的参与。其余的保险公司大幅提高了保费（尽管只是将费率提高到法案通过时的预期水平）。不仅可供选择的医疗计划变少了，而且剩下的计划的医疗网络也更窄，更像联邦医疗补助下的管理式医疗，而不是雇主提供的良好保险。对于数百万没有其他保险的人来说，交易所提供的计划是至关重要的，甚至是救命稻草。由于作为退路的公共选择也不存在，《平价医疗法》的许多交易所变成了垄断市场。83
直到过去几十年，经济学家和其他社会科学家认为医疗保健领域的垄断主要适用于医学专业。“医疗垄断”存在于医生对医疗市场和医学知识的控制中，医生还享有执照法的保护，他们在医疗保健决策中做出的决定受到充分的尊重。虽然这些法律和文化模式并没有消失，但对医疗保健垄断的传统理解已经过时了。与现在笼罩医疗行业的企业巨头相比，医生已经算不上主导力量，更别说垄断力量了。但医生也不是完全无力地臣服于资本。医学专业群体在这个新的组织世界中有很强的适应能力。