新环境下的医疗保健
公司界限？
20世纪的最后二十年，特别是管理式医疗的兴起，粉碎了医生对自己继续统治医疗行业的能力的最后幻想。作为个体，医生对自己工作的控制减弱了；作为总体，他们对政府和私营机构的政策失去了影响力。医生在患者照护中依然是核心决策者，但最终决定权并不总是在他们手中；与过去相比，患者和行政人员都掌握了更多的信息，并期望得到更多的控制。在政治上，医学专业只是医疗保健领域众多利益集团中的一个，而随着医生分成不同的专科群体，医学专业的声音也不止一个，美国医学会的会员人数逐年稳步下降。84
在20世纪80年代之前，没有一个体面的公众人物会提议医生以外的任何人来“管理”病人的照护。临床自主权可以说是神圣的原则；医生不需要获得保险公司的授权就可以让病人住院，转诊给专科医生，或做出其他临床决定。然而，到了20世纪90年代中期，管理式医疗主导了市场，尽管随后出现了强烈的反对，但管理式医疗的许多做法都成为惯例。随着以医院为基础的医疗系统的崛起，医生也越来越需要面对另一种组织，这种组织要求医生与公司的目标保持一致。此外，提高医疗保健的安全性和质量的运动，以及电子病历和信息系统的发展都使得报告需求和实践指标监控增长。
这种对医学专业自主权和势力的侵蚀发生在医学专业人数大为膨胀的时期。1982年至2013年间，由于美国医学院的扩张和海外受训医生的涌入，美国的医生数量翻了一番，从50万人增加到100多万人。尽管医生中患者照护医生的比例从81%下降到77%，但每十万人口中提供患者照护的医生人数从173人跃升至256人，增幅为48%。85
医生供应的增加本可能削弱他们的经济权力。事实上，医生不断增长的数量很可能导致了管理式医疗组织在20世纪八九十年代的兴起，并让这些组织能够获得费用折扣。然而，对医生服务的需求被证明是高度弹性的，部分原因是新技术的出现，即使在成本高、收益低的情况下，医疗保健领域的资金安排也鼓励新技术的出现。在这种情况下，医生依然能够收入不错，而卫生保健部门占整个经济总量的比例几乎翻了一番，从1980年占国内生产总值的8.9%上升到2014年的17.5%。86正是这种看似不可阻挡的增长引发了卫生保健领域的制度连锁反应，破坏了医学专业的自主权。同一时期，公众对医学专业领导层的信任度仍然很低，这让情况更加糟糕。根据哈里斯民意调查，美国人对医学专业领导层有“很大”信心的比例从1966年的73%下降到1974年的50%，再到1983年的35%，在接下来的几十年里，这一比例一直徘徊在这个水平上。87
医生对自身情况的看法在20世纪90年代也发生了转变。1973年，只有不到15%的医生怀疑自己的职业选择是否正确；在20世纪90年代的调查中，当被问及同样的问题时，30%—40%的人说，如果再次面临选择，他们不会踏入医疗领域。88在2001年的一项调查中，87%的医生说，在过去五年里，医学专业的总体士气下降了；58%的人说自己的士气已经下降。89从1991年到1997年，只凭自己判断就可以让病人住院的医生比例从72%下降到61%，而只凭自己判断就可以做任何测试和手术的医生比例从83%下降到65%。90健康维护组织在一个地区的渗透程度越高，医生的专业满意度和临床自主权水平越低。91 1996年，加利福尼亚州对签订了管理式医疗合同的初级保健医生的调查表明，58%的人觉得受到限制转诊的压力，75%的人每天看更多的病人；这些医生也更有可能获得某种与转诊和生产力有关的激励付款。92
从20世纪80年代初到90年代中期，独立执业医生的比例也有所下降。美国医学会的调查数据显示，从1983年到1994年，在患者照护医生中，个体执业医生的比例从41%下降到29%，拥有所有权的团体执业医生从35%下降到29%，而作为雇员的医生比例从24%上升到42%。美国医学会的分析者在1996年写道：“如果目前的趋势持续下去，在不久的将来，大多数医生都将成为雇员……与过去的医生相比，他们的临床自主权可能会大为降低。”93
在整个20世纪90年代，医疗实践似乎不可阻挡地走向法人组织的方向。大型多专科的团体执业似乎是最终的目的地，其他形式只是过渡阶段。营利性的医师执业管理公司收购了各种个人诊所和团体诊所，一度成为华尔街的宠儿。医院也在大量购买各种诊所，特别是初级保健医生的诊所，后者在管理式医疗中的守门人角色表明他们会决定医院的命运。94基于综合服务系统的全国改革的可能性，似乎使医院与初级保健医生的整合格外紧急。对于一家医院来说，雇用医生或购买他们的诊所是最直接的整合手段。医院雇用的患者照护医生的比例增加了两倍多，从1988年的3.4%增加到2000年的11%。95专门从事住院照护的“医院医生”（hospitalist）在20世纪90年代末开始成为一个新的医学专科。医院还创建了“医生—医院组织”，与它们传统的医院医务人员合作，并为医生赞助了独立执业协会和管理服务组织。
然而，随着管理式医疗遭到反对，20世纪90年代的趋势并未持续太久。根据社区跟踪调查，认为自己的临床自主权受到限制的医生比例从1996年的五分之一略微下降到2001年的八分之一。96到21世纪初，多专科的团体执业的趋势已经消退，医师执业管理公司也已失败，许多医生—医院组织和独立执业协会也遇到了问题。在购买的初级保健诊所亏损后，医院停止购买新的诊所，但是它们继续雇用比20世纪80年代更多的医生。医院转而与专科医生合作，提供一些利润丰厚的服务，如心脏病、肿瘤和骨科服务。提供诊断成像和非卧床手术的合作企业变得更加普遍。97
然而，这一时期与其说是真正的逆转，不如说是之前趋势的暂停。特别是随着2010年《平价医疗法》通过，更早的通向公司化医疗的趋势有许多得以恢复，尽管大多数医生继续独立执业。
自20世纪80年代以来，整个时期最显著和最持续的发展是医生越来越多地整合进以医院为基础的医疗系统，尽管这种变化的程度很难衡量，因为整合有多种形式。在大多数州，禁止公司化医疗的法律仍然存在。部分是出于这个原因，医院通常不雇用医生，而是与医生团体签订合同，至少在形式上保持他们的独立性。根据美国医学会的数据，截至2014年，全国20.3%的医生是医院的直接雇员，或在医院所有的诊所中工作。98如果将医院至少拥有部分所有权的医疗团体也包括在内，这一比例将上升到32.8%。99其他不属于医院的医生诊所通过合同和合作企业只与一个医院系统挂钩。此外，尽管专门从事住院医疗工作，但许多医院医生—这一专科的人数从1996年的几百人上升到2015年的4.4万人—在作为独立订约人或为医院之外的公司（这种公司为医院提供医生来执行关键职能）工作时，并不算作正式的医院员工。100大多数医院仍然依赖社区医生组成的半自治的志愿性医务人员，但医生在医院的资历可能取决于他们对医院最终盈利的贡献。101通过所有这些方式，医院试图使医生与医院的组织目标“保持一致”。
医疗组织中相互冲突的激励和压力产生了一种双重模式：一方面，有着十名或人数更少医生的诊所持续存在，这些诊所大多由医生自己拥有，截至2014年，这些医生占所有串者照护医生的61%；另一方面，非医生所有的大型诊所大幅增长，尤其是医院拥有的诊所。102不过，小型诊所不像以前那么小了。单人诊所（2014年下降到17%）和两到三名医生的诊所数量有所下降，而五到十名医生的医疗团体数量有所增加。在规模的另一头，拥有150多名医生的医疗团体有了显著的增长，尽管它们在整个行业中只占一小部分。103
一些医生所有的小规模诊所继续存在，另一方面非医生所有的大型诊所数量在增长，对这种双重模式的解释可能在于医生和其他各方受到的经济激励。根据最近一份对医生组织研究的综述，几乎没有证据表明十名以上的医生团体存在规模经济；事实上，较大的团体可能生产力更低。因此，许多医生对小规模行医的偏好可能并不是过时的损害效率的情感依恋。与此同时，医院和其他各方建立大型医生执业团体是为了创造市场势力，以获得转诊和收入，尽管医生在更大的组织中可能生产力更低。简而言之，真正的低效率可能来自非医生所有者建立的大型医疗机构，他们正在借此利用一个奖励市场势力的定价系统。104
为了发展自己的市场势力，医生们以各种方式联合起来。个体执业医生和小型医疗团体对于医疗计划的费率表只能“要么接受要么放弃”，而大型医疗团体可以协商得到更高的费率。正如在20世纪90年代和21世纪初，由于反垄断执法不严，占主导地位的医院能够获得压倒性的市场势力一样，许多领域的专科医生—例如一个社区中的所有矫形外科医生—联合成医疗团体，成为各医疗计划“不可或缺”的服务提供方。除了合并诊所和将诊所卖给医院或其他更有谈判能力的组织，医生也可以选择保持独立，加入一个能够从有利地位进行谈判的独立执业协会或医生—医院组织。自1996年以来，反垄断政策对独立医生更加宽容，当时联邦贸易委员会表示，只要医生提供临床综合服务（不再要求他们共同承担财务风险），就可以作为团体进行谈判。105
国家政策在其他方面影响了医疗组织形式。如果医生的服务是在医院作为门诊服务提供的，联邦医疗保险会为此支付更高的费率，大多数私营医疗计划也是如此。医院支付医生费用的程序也奖励医生使用医院实验室和成像设施，以及向系统中其他医生转诊。医院医生的转诊率是诊所医生的两倍。因此，医院收购诊所最终可能会增加成本，而不是省钱。106医院能从医生那里获得额外收入，这增加了它们收购医生诊所的意愿。事实上，医院通过让医生与它们“保持一致”得到了太多好处，以至于愿意支付医生更多的费用，这实际上是将医生当作亏本销售品*。107
因此，更多的医生在医院和其他大型组织中就职，并没有导致专业收入或财富的下降。管理式医疗在其巅峰时期可能确实对医生产生了不利的经济影响。医生的收入中位数经历了20世纪80年代末的快速增长之后，在20世纪90年代停滞不前，甚至可能一度下降。108然而，从更长的时段来看，医生保持住了他们的收入，根据对人口普查数据的分析，从1987年到2010年，医生的收入中位数提高了9.6%。109 2016年对医生薪酬的一项行业调查发现，医生收入从最低的专科儿科的204000美元到矫形外科的443000美元不等。美国劳工统计局2015年的数据显示，医生的收入高于其他所有职业大类。110
此外，医生的收入相对于其他工作者有所增加。从1984年到2008年，普通医生的收入溢价—即超过人们在其他部门基于教育、经验和人口特征的预期收入的额外收入—从21%上升到58%。护士的收入溢价也在上升，尽管没有医生高，但卫生保健领域的非医学专业雇员的收入不会高于他们根据教育、经验和人口特征在其他行业获得的收入。111
在医疗行业中获得极高收入的机会不仅取决于具体所在专科，还取决于成像中心这样的附属业务的所有权和市场杠杆。医学专业的顶层过得尤其好。根据一项对联邦所得税数据的研究，从1979年到2005年，收入处于美国前1%的人中始终有大约16%的医学专业人士，尽管美国这段时期的最高收入飙升，达到前1%的收入门槛大幅提高。唯一一个在收入前1%人口中占据更高比例的职业类别是“高管、经理和主管”。112在医学领域，按专科和性别分类的收入不平等仍然很严重。在工作年份中，专科医生平均每年比初级保健医生多挣10万美元，而他们的平均收入都比其他十几个发达工业化国家的同类医生高出78%。113
虽然医学专业保留了其经济优势，但却失去了另一方面的优势。医生不再像以前那样完全控制知识了，被一些分析家长期以来认为是专业势力和特权合法基础的信息不对称也减少了。凭借电子病历系统和软件生成的绩效指标，医院、医疗计划和其他组织的管理者可以有更好的方法来追踪医生和其他医疗保健人员的工作。组织的控制手段已经得到了提升。
此外，由于线上健康信息和健康建议的存在，一些患者，通常是受过良好教育和更富裕的患者，与医生处于更平等的地位。患者和其他有共同医学问题的人的虚拟社区会传播关于替代治疗方案的信息；无法与家人和朋友讨论的隐私问题可以在网上匿名讨论。外行专家和大众卫生运动也在公共领域公开质疑专业知识，要求之前被忽视或无视的一些问题和视角得到承认。虽然大众卫生运动不是新现象，但互联网和社交媒体有助于它们的传播，而消费者赋权的意识形态赋予了它们更多的合法性。线上评分和排名为消费者提供了评估专业人士和机构声誉的基础。直接面向消费者的广告提醒了他们替代性药物和医疗的存在。不管这些信息来源是否可靠，它们让人们在生病和消费时不那么依赖医生告诉他们的东西。在普遍不信任精英的文化中，看医生既费钱又费时，方便、即时、零成本地获取线上信息是一种有效的社会均衡器。114
然而，考虑到一些法律和保险安排，医生仍然是一些重要福利和服务的守门人。尽管病人不再那么依赖作为权威的医生，但当他们进入医疗系统时，他们依然依赖作为保护者的医生。和管理式医疗紧密关联的控制，让医生可以从批准服务中得到某些好处，不然这些服务可能就不会被批准。正如大卫·梅凯尼克（David Mechanic）所写，病人“想确保医生是他们的保护者—也就是说，站在他们一边，保护他们的利益”115。
患者可以通过与作为保护者的医生建立信任关系得到好处，这一点应该会降低对新技术完全取代医生的潜力的期望。个人健康监测和计算机化诊断的进步让一些观察者认为，算法将取代临床医生的角色。迄今为止，几乎没有证据表明这种情况正在发生。这些预测可能反映了一种普遍的倾向，即高估了新技术作为劳动力替代品的作用，低估了技术作为劳动力补充的程度。116远程保健—通过电子连接进行诊断和治疗—正在发展，但只在某些专科领域损害了医生的利益。117技术本身绝非简单直接，它的形式和用途都取决于人的选择，包括制度设计的选择。
无法实现的创新许诺
自从20世纪70年代初关于“医疗保健危机”的公开辩论出现以来，一长串批评者对潜在问题提供了或多或少相同的诊断。他们说，美国的医疗保健系统是“杂乱无章”地成长起来的，是如此不协调和分散，根本不应该被称为一个系统。近半个世纪以来，大部分改革精力都投入了旨在克服这种分散的创新上。其中一些最为人知的改革其实是相同的基本思想的不同变体：一开始是预付费团体执业计划，后来是健康维护组织，再后来是管理式医疗、综合服务系统，以及责任医疗组织。尽管名称一直在变，模式也在变，但同样的组织—凯泽、皮吉特湾集体医疗（现在是凯泽的一部分）、梅奥和盖辛格诊所—经常被反复用作例证。然而，在近半个世纪后，这些模范组织仍然是主流医疗模式的例外，而医疗保健系统作为一个整体已经变得更加专科化和分散，难以管理，运行成本高昂。
为了扭转这种模式，过去十年来，另一些人侧重于加强和更新初级保健从业人员的作用以及改革支付方式。和之前的改革措施类似的是，他们也注重初级保健和改变经济激励措施。他们的新角度是呼吁用健康信息技术和分析方法重新设计医疗实践。118和其他领域一样，长期以来，医疗领域一直抱有用技术手段解决组织问题的希望，然而，所做的努力不过是让现状自动维持下去，希望一次次变成失望。而结合组织形式、支付方法和技术手段的变革则更有可能达成目的。尽管这些联合努力的最终影响尚不清楚，但它们已经从试点项目变成国家政策的重大变化。
美国医疗保健的分散既有治疗体系的分散，也有支付体系的分散。在治疗同一名患者时，医生和其他服务提供方通常会独自做出决定，而没有定期和可靠地共享信息。协调不同的服务以及分别处理不同服务提供方的账单的工作经常留给病人及其家属去做。医疗保健的迷雾—系统不必要的复杂性—在病人最无力的时刻增加了他们的个人负担。缺乏协调和信息共享也会导致治疗中的错误。119
分散的医疗结构导致重复和错误，而分散的支付结构在两个主要方面造成高额的医疗保健费用。处理保险险别的复杂性和多样性在支付方和服务提供方两方面，都要求庞大的行政机构。因此，在美国，医疗保健系统的行政成本远远高于其他拥有更统一或更标准化的资金体系的国家。120此外，美国人为医疗服务及药品和医疗设备支付更高的价格，因为在支付方面没有任何强大的约束力量。在其他国家，要么因为存在全民保险制度，要么因为政府监管医疗保健价格或设置全局预算，支付方会设定限制。在美国，由于医疗保健的资金体系分散于多个公共计划和不同的雇主及私营保险计划中，支付方控制成本的能力被削弱了。121不能指望在地区市场占主导地位的私营保险公司的崛起来解决这个问题，因为保险公司不会用自己的市场势力来为消费者谋更低的价格。
标准化价格的缺失也是服务于不同社区和不同社会阶层的医疗机构之间不平等的主要原因。美国的医疗保健价格会因为地区的不同、支付方的不同和服务提供方的不同而有着巨大的差异。122占主导地位的医院系统及其医生能从参保患者那里得到较高的费率，相比于服务穷人的机构，它们实际上从保险基金的整体资源中得到更多的钱，即使两者提供相同的服务。长期以来，服务穷人的机构因为依赖联邦医疗补助而收益较少，现在它们在治疗私营保险病人时也比占主导地位的服务提供方拿得更少。
乍看上去，医疗和支付系统的分散性及复杂性的根源，首先在于医学专业及其盟友在挫败全面政府计划提案，以及塑造资金和组织形式方面取得的历史成功。无论是在私营保险还是公共项目中，医学专业都坚持医生的报酬应与医院和其他医疗机构分开支付。医院志愿性医务人员的结构保持了医生作为独立执业者的独特地位，他们可以将医院用作工作场所而不受其控制。对公司化医疗的禁令也共同妨碍了任何组织在卫生保健方面承担一般性的监督职能。简而言之，至少就其起源而言，分散性是医学专业主权的遗产。
医生之外，其他医疗服务提供方也利用其政治影响力来维持和加强支付的分散性。尤韦·莱因哈特（Uwe Reinhardt）写道，美国的卫生政策“总是仔细地，而且相当故意地致力于分散卫生系统中的支付方，让它们在提供方面前一直处于弱势地位”。123由于全民保险计划一直被阻挠，改革者首先建立针对不同群体的计划，然后加强它们。此外，每个计划都是在不同原则的基础上发展起来的，涵盖了所有的制度可能性。对于退伍军人，国会建立了一个完全由联邦所有和运营的医院与诊所系统。对于雇员，国会为私营保险设立了税收补贴。对于老年人，国会制定了一个联邦保险系统，也就是联邦医疗保险；针对穷人，国会制定了联邦和州混合的计划，也就是联邦医疗补助。20世纪后期，随着成本失控和国会（再次）未能立法通过一项全民保险计划，雇主出资的保险计划开始收缩后，改革者以联邦医疗保险为榜样，专注于一个令人同情的有需求的群体—这次是儿童—创建了另一个联邦和州混合计划，但与联邦医疗补助有着不同的基础。当民主党在2010年通过立法使医疗保险覆盖面接近全民时，他们的措施不是合并任何以前的计划，而是为穷人和准穷人增加一层新的补贴，以及为改革后的个人保险市场建立一个新的体制结构（健康保险交易所）。
然而，《平价医疗法》和奥巴马政府的其他措施也纳入了一些对抗分散的条款，这些条款引入了捆绑支付手段、责任医疗组织、其他替代支付方法、补贴电子病历以及支持初级保健的更新。整个医疗保健系统长期以来偏向于专科医生，新的偏向“高等初级保健”的计划试图改变这种平衡，为围绕作为完整个体的病人重整医疗提供基础。从2006年开始，随着“患者中心初级保健合作社”（Patient-Centered Primary Care Collaborative）—一个由公共和私营支付方以及消费者和医疗服务提供方团体组成的联盟—的成立，对初级保健进行更大的投资获得了广泛支持，这将为一个改革后的“以患者为中心”—而不是以疾病为中心或以服务提供方为中心—的系统奠定基础。124这不是要恢复旧的家庭医生，而是要用电子病历和电子通信、系统性质量改进和问责制指标来重新设计初级保健。这些努力试图让了解患者全部问题的临床医生发挥整合作用，而不是让保险公司进行远程控制—实际上也就是试图在没有管理式医疗的情况下进行医疗管理。但由于这种方法对医生提出的要求，它可能会推动小诊所的初级保健医生合并或加入更大的组织，从而推动整合的长期趋势。
初级保健战略的核心模式被笨拙地命名为“患者中心的医疗之家”，听起来像是过渡疗养院，但实际上是某种初级保健诊所，对医疗的可及性、全面性、协调性和改进负有额外的责任。“医疗之家”一词可追溯到1967年，当时儿科医生用它来指代一个有儿童医疗综合记录的地方。125当前构想的框架来自四个医生团体—美国内科医师学会、美国家庭医师学会、美国儿科学会和美国骨科协会—在2007年通过的“联合原则”声明。根据该群体的原则，在医疗之家，“每个病人都与一名经过培训的私人医生保持持续关系，该医生被训练为提供首次医疗接触以及持续全面的医疗”，并且该医生在“实践层面”负责一个团队，团队“集体负责病人的持续医疗”。从目前的定义来看，高级执业护士、医师助理和除医师以外的其他临床医生也可以在医疗之家中发挥核心作用。126
患者中心的医疗之家想要提供的东西与“特约医疗”并无不同。“特约医疗”是一种针对富人的服务，可以在任何时候提供私人医生，要么直接提供医疗服务，要么代表病人进行调停，以快速获得高质量的服务。医疗之家是价格上更亲民的替代选择，必须依赖团队而不是医生。尽管如此，对医疗之家的要求依然很高。它们需要提供的有：随时可用的现场预约及24/7的电子或电话接入；全面照顾身体和行为需求；与专科医生和医院协调；使用电子病例和其他信息技术来追踪绩效，帮助患者做出明智的健康决策，并改善医疗之家全体患者的健康状况。由于保险计划通常不涵盖这些费用的大部分，医疗之家计划还包括专门的财政支持，由政府和私营支付方共同出资。从2009年到2013年，医疗之家覆盖的患者数量迅速增长，从大约500万增加到2100万，尽管仍然是暂时的。127要想让医疗之家成为医疗保健系统的常规组成部分，它们提供的服务的支付手段必须也要常规化—而这是可能发生的，尤其是因为联邦医疗保险正在向这个方向前进。
现在说医疗之家是否克服了病人治疗中的分散性或在质量和净成本节约方面取得显著改善还为时过早。主要的限制可能不是医疗之家本身，而是它所在的社区，也就是其制度背景，特别是医院系统占主导地位，这些医院历史上一直以住院治疗为核心功能，认为初级保健是为利润更丰厚的医疗服务提供病人的手段。今天，当病人进入医院时，他们通常由医院医生或其他专科医生治疗，而不是由初级保健医生治疗。专科化也一直在加强；从1999年到2009年，从非卧床门诊转诊到另一位医生的几率几乎翻了一番。128几十年来，卫生保健的主导风向一直与“持续和全面”的初级保健相反。医疗之家也许最多只能做到协调和信息共享，除非初级保健医生能就医疗服务获得一些目前处于他们权限范围之外的权力，也许可以作为责任医疗组织的一部分获得。129
具有讽刺意味的是，医疗之家可能会让许多初级保健医生很难待在自己的“家”—较小的诊所。符合联邦法律要求的医疗之家的成本巨大；规模较大的医疗机构更有可能获得资格，而医院也可以随时获得必要的资金和技术。同样，2015年规定的新联邦医疗保险医生费用安排，用两个旨在奖励更好绩效的新系统取代了基于资源的相对价值尺度，似乎有可能促进整合。小诊所的医生也许会面临困难，他们难以承受获得奖励金所需的报告和资金要求，也可能会受到惩罚。130随之而来的市场集中度的增加可能会提高私营市场的价格。
更一般地说，根据绩效调整支付方的价格可能不会产生预期的效果。按绩效付费试验没有取得令人满意的结果。131质量很难被衡量，更不用说不花费多少钱就能定期衡量质量以调整支付，同时还要避免对诊疗弱势患者的较小诊所和服务提供方产生不利影响。132
此外，尽管支付改革旨在奖励更高的价值，但现实是，私营市场的价格体系为市场势力提供了高得多的回报。这些回报使占主导地位的服务提供方能够积累资本进行扩张，并激励其他提供方联合起来获得市场影响力。联合成地方垄断是一种整合，但不一定对病人或公众有利。和过去一样，理性之梦需要将权力考虑在内。
在本书初版的最后一页，我提出，公共控制下的医疗保健合理化改革的失败将“迟早”导致私营控制下的合理化改革。但是三十多年后，无论是政府，还是私营部门都没有做到使美国医疗保健系统合理化。毫无疑问，美国在医疗保健的某些方面做得非常好，但它的成本仍然比其他类似国家高得多，而并没有给病人的医疗质量或美国人民的健康带来相应的好处。
为了寻找解决这个系统的诸多问题的答案，美国公共和私营部门的政策制定者引入了一系列组织形式和资金系统方面的创新。这些问题不一定需要发明新的解决方案，毕竟，其他国家已经展示了以较低成本提供高质量医疗的方式，它们也没有遇到美国医疗保健体系特有的医疗分散和复杂的支付体系问题。但是，已经在其他地方取得成功的更直接也更明显的答案，在美国的政治上走不通。美国无法通过直接监管卫生保健经济来解决问题，只能通过反复的创新周期来间接地解决问题。当一项创新引起反对意见或让人失望时，改革者就准备推出另一项创新，通常有着鼓舞人心的名字，让人燃起找到确定答案的希望。这些创新周期也是近几十年来制度连锁反应的一部分。
连锁反应并未停止。共和党在2017年对联邦政府三个分支的控制可能会结束奥巴马时代扩大的保险覆盖面和收紧的医疗保险监管，而新的联邦政策也会产生自己的经济和政治影响。随着成本上升，私营保险公司以新的方式细分市场，以便获得投保低风险的优势，前几个周期的系列事件可能会再次出现。医生、医院和其他服务提供方也许会整合成更大的组织。医疗可负担性的危机不但不会得到解决，反而会持续下去，并有可能加剧。美国将如何应对这些发展并不是注定的。一如既往，很多事情取决于社会背景和未来的政治选择。
尽管我强调了自20世纪80年代初以来卫生保健系统的连锁变化，但这些变化并不仅仅来自卫生保健的内部进程。和之前的时代一样，它们依赖于更广泛的社会力量，一些关键时刻的结果取决于政治决策。19世纪初的杰克逊时代，民主对专业知识主张和垄断的不信任促成了执照法的废除和疾病治疗竞争的打开。在19世纪末和进步主义时代，随着条件的变化，个人判断开始退却，医学专业成立了各种组织。到20世纪70年代，对专业知识和医疗保健系统合理性的质疑开启了一个新时代，消费者越来越自信，公众越来越支持医疗保健的变化。
最近几十年的事态发展非但没有消除这些疑虑，反而加剧了它们。尽管在医疗保健上花了很多钱—也许正因为如此—美国人仍然对医疗体系深感不满。2016年的一项盖洛普调查要求人们给出对美国经济25个不同的商业部门的整体看法，发现评分最差的两个私营部门是医疗保健业和制药业。133在一个人们对各种制度—特别是政府—有更多信任的社会中，就变革达成共识的能力可能更强。然而，尽管医疗保健业得不到公众的信任，政府内外的改革者也没有。当方方面面的不信任程度如此之高时，稳定似乎不太可能出现。冲突本身就是卫生保健系统发展的遗产之一。美国医学可能仍然是国家挫败和国家成就的象征，至少在我们时代常见的社会分歧和公众不信任被克服之前会是如此。
* 诊断相关分组（diagnosis-related group）根据病人的年龄、性别、病症诊断情况、手术天数、严重程度等情况将其分组，然后根据每个小组的情况确定付费标准。—译者注。
* 《美国税法典》第401（k）条规定的一种雇主赞助的固定缴额养老金计划。该计划允许雇员划拨部分薪水至个人的退休账户直至离职，划拨金额多寡可自行决定。账户内的金额在退休前提取往往会导致罚款，但在退休后领取则可享受税收优惠。—译者注
* 即健康储蓄账户，用户可以在其中存入一定金额。这部分金额可以免税，但只能用于支付符合资格的医疗费用，不能用于交纳保险费，如果用作其他用途会有部分罚款。65岁以后则可以免罚款取出作其他用途。—译者注
* 死亡评判小组的概念由萨拉·佩林（Sarah Palin）首先提出，据说奥巴马医改会引入一些判断病人是否“值得”医治的组织。—译者注
* 亏本销售品（loss leader）是价格比成本还低的商品。这样做的目的是透过低价来吸引顾客，再透过顾客购买的其他商品来增加利润。—译者注