结语 连锁反应（1982—2016）

结语 连锁反应（1982—2016）

美国医疗同时是美国成就和挫败的象征—在科学和专业上取得了惊人的成就，在组织和政治上则令人沮丧。近几十年来，挫败感占据了美国公共事务的大部分空间。这是一个社会痛苦地分裂和公众对机构极度不信任的时代，卫生保健也不能逃脱公众的敌意。在许多国家，卫生政策是一个专门的话题，主要由专家讨论，而在美国，它已成为党派斗争的焦点，撼动了国家政治。美国经济有超过六分之一的规模属于卫生保健领域，其中涉及的利益关系是巨大的，而道德利益不亚于实际利益。尽管美国人在卫生保健上的支出远远超过任何其他工业化国家，但是美国人在健康上仍然落后于这些国家，而美国卫生和医疗保健方面的社会经济差距仍然显著。虽然医学取得了惊人的进步，但医疗保健的供应和支付系统变得更加复杂，专业人员和患者都觉得受到了限制。没有一个理性的人会愿意用今天的科学换取哪怕五年前的知识—更别说五十年前了，但是很多人愿意把当下的规则与办法换成他们记忆或想象中的其他时代的简易做法。

自20世纪80年代初以来，卫生保健发展史可以分为两个时期，经历了制度变迁的两个循环周期。第一个周期从1982年延续至2000年，管理式医疗（managed care）先是兴起，然后部分撤出市场。第二个周期至少持续到2016年，是一段进行风险转移的斗争的历史：一方面，一些变革试图让消费者对卫生保健及其成本负更多的责任；另一方面，一些相反的努力试图限制个人承受的风险和负担。在每个周期中，越来越多的对卫生保健可负担性的担忧引发了改革的全国大辩论，而第二次的讨论让2010年的关键立法得以通过。这两个周期都带来了卫生保健领域的法人整合浪潮，第二个周期让许多社区的主要卫生保健系统中的市场势力高度集中。两次重组浪潮的影响累积在一起，扫除了过去的许多制度遗产。但要求变革的压力依然存在，没有理由认为医疗体系已经达到稳定、长期的平衡。

过去三十五年来，引发医疗体系转型的关键是成本上升引发的一系列制度性连锁反应。联邦政府、雇主和保险公司采用的新的资金控制方法带来了卫生保健组织形式的变化，引发了公众的愤怒、医学专业的抵制和政治上的反弹，这相应地导致进一步的制度变迁。试图让保险覆盖所有人，同时控制支出的努力引发意识形态和利益集团的强烈反应。控制成本的努力引发了一场与医疗保健的质量、安全性和问责制相关的反运动，这场反运动也产生了意想不到的后果。系统性变革一波接一波地到来，先是政府和私营雇主采用了新的政策，然后市场做出回应，带来了政治高度紧张的时刻。但导致成本螺旋上升的潜在动力，以及相应的控制成本的需求仍在继续，不管美国人要是能在其他情况下做选择可能更想要什么。这就是历史所强加的负担，我在写作本书时试图呈现和解释的也正是这一历史。

本书的标题完全可以是复数的—美国医疗的诸多社会变迁。人们通常会认为科学和专业化稳步前进，与此相反，本书认为并不存在一个单一的线性运动。我把这本书分成两部（原计划分开出版），每部都包括两个不同的转变，因此总共有四个转变。在上部中，第一个转变是19世纪早期正规医学专业的权威和权力的下降，因为出现了竞争性的行医派系，各州废除了执照法，医疗市场被打开了。在第二个转变中，19世纪末和20世纪初的医生不仅重获权威和执照保护，而且成功地塑造或限制了医院、公共卫生机构和其他各种类型的公司化医疗行为。我这里试图解释的不仅是一个职业的结构，更是整个制度领域的结构。我将第二次转变称为“专业主权”的崛起，这个术语意在表明，这个时代的医生几乎在医疗保健的所有领域都享受了独一无二的统治地位，而不仅限于临床领域。这些发展不仅源于医学专业的自利，更根本的是源于文化和政治的变化，这些变化同时影响了美国人接受以科学名义做出的判断的意愿和组织起来的医生团体的政治角色。

下部分析了20世纪两次连续发生的转变：第一，卫生保健资金和组织系统的发展，该系统最初满足医生和其他医疗服务提供方的需求，虽然政府最终在20世纪40年代至60年代承担了更重要的角色；第二个转变，20世纪70年代和80年代初，随着一种医疗保健新控制模式的出现，一场反运动开始成形，先是通过政府出现，后来越来越多地出现在市场中。在第二阶段，人们越来越多地认为卫生保健领域存在“危机”，对专业权威的信任也在下降。与上部最后一章“逃离公司”形成鲜明对比的是，下部以卫生保健领域“公司时代的来临”为结束。(https://www.daowen.com)

针对本书有大量的评论和批判性分析，其中一些我在其他地方做了回应。¹我在这里想回答的问题是，本书出版的1982年正在发生的一些转变，后来走向了何方。尽管连续性毫无疑问地存在，但过去三十五年的发展并不是早期趋势的简单或部分推断。

1.公司不是正在到来，而是已经到来了，尽管公司组织采取的主要形式是我没有预料到的。

2.医学专业的地位确实被削弱了。但是，尽管医生作为个体失去了一些临床自主权，作为集体失去了一些对系统中更高层次变革的否决权，但医生仍然是收入最高的专业，而且没有—至少现在还没有—完全融入大规模医疗实践和卫生保健系统。

3.信任的下降不仅影响了医学专业和卫生保健行业，也影响了卫生保健改革的每一项努力。所有尝试改进的想法都被人怀疑不怀好意。

4.虽然公共政策已经向私营部门倾斜，并依赖市场机制，但美国仍然提出了一个管理公共保险支付价格的制度，并实行了扩大保险覆盖面和提高医疗保健可获得性的措施。

卫生保健组织的变化和国家政策的改革仍然存在争议，容易受到侵蚀和逆转。随着特朗普在2016年当选为总统，卫生保健改革的方向继续取决于政治和法律，有时甚至取决于一次大选或最高法院的一票。虽然公共政策可能在社会上是包容的，在经济上理性的，但它也可能是紧缩、残酷和混乱的。然而，如果不再只盯着眼前的事件和短期的趋势，我们就可以看出卫生保健的发展存在一种模式。